Un embarazo de alta complejidad

"¡Estoy embarazada!", anunció la joven del otro lado del teléfono con incontenible felicidad en la voz. No es para menos a punto de cumplir 13 años de un trasplante cardíaco y con apenas un 25% de probabilidad de poder ser mamá. Paso a paso y sin pensarlo, un equipo de médicos argentinos logró el primer embarazo en una trasplantada cardíaca mediante una combinación de técnicas de reproducción asistida.

Tras una reorganización artesanal de una decena de fármacos al día, la preparación hormonal de la paciente y la obtención de un óvulo lo suficientemente maduro, su equipo médico confirmó la buena noticia después de las dos semanas de espera rigurosa, un test casero de embarazo y el análisis de laboratorio habitual.

"No es recomendable que las pacientes trasplantadas queden embarazadas porque la medicación que reciben puede provocar alteraciones genéticas y causarles riesgos a la mamá y el bebe", explicó el doctor Sergio Perrone, cardiólogo de la paciente tratada mediante fecundación in vitro (FIV) con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

A pocos meses de cumplir 13 años con su nuevo corazón, la paciente tomó la decisión con su esposo de consultar en la Unidad de Embarazo de Alto Riesgo del Cemic, que dirige el doctor Gustavo Leguizamón. Habían buscado el embarazo sin éxito. Luego de varios estudios y consultas, Leguizamón, Perrone y dos especialistas en reproducción, los doctores Ricardo James y Ramiro Quintana, diseñaron la estrategia por utilizar (ver infografía).

"No podían ser decisiones unilaterales porque había mucho en juego. Lo positivo era que estaba muy motivada -explicó James, de la Unidad de Reproducción y Endocrinología del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Cemic-. Estaba recibiendo mucha medicación y un tratamiento inmunosupresor por el trasplante. Hasta tuvimos que realizar una biopsia cardíaca un mes antes para conocer el estado del corazón."

Luego de esa reorganización del tratamiento que no sólo impide que la paciente rechace el trasplante, sino que también previene probables complicaciones (hipertensión, colesterol elevado, infecciones, entre otras), había que decidir el mejor método para estimular sus ovarios con hormonas, de manera tal que eso no pusiera en riesgo su salud, pero que les permitiera a los reproductólogos obtener los óvulos de la mejor calidad posible para fertilizar.

"Recién cuando todo estuvo bien, se suprimieron algunos de los medicamentos para iniciar la estimulación ovárica y realizar la punción en el centro Procrearte. Después de la fecundación in vitro realizada con ICSI, la indicación en estos casos, el primer sábado de mayo le transferimos un solo embrión para evitar un embarazo múltiple -explicó James-. Un embarazo gemelar, por ejemplo, aumentaría en ella el riesgo cardíaco."

Sin antecedentes

Tras una búsqueda en la literatura científica publicada hasta ahora, los especialistas no encontraron registro alguno de un caso similar. "No existen antecedentes aquí ni en el resto del mundo de un embarazo logrado con técnicas de fertilización asistida de alta complejidad -precisó James-. Sí sabemos que, por ejemplo, hay unas 50 mujeres en los Estados Unidos que quedaron embarazadas espontáneamente."

Aquí, como recordó Perrone, el equipo del doctor René Favaloro publicó en la década del 80 el primer nacimiento por vía vaginal y en buen estado del bebe de una mujer trasplantada cardíaca. "Independientemente de eso, no recomendamos que las pacientes queden embarazadas", indicó el reconocido especialista en trasplante cardíaco y pulmonar, insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar de varios centros médicos del país, como Fleni, el IADT, el Hospital Italiano de Mendoza, el Hospital de Alta Complejidad de El Cruce de Florencia Varela o el Hospital de Alta Complejidad de Formosa.

La decena de pastillas que tomaba por día la paciente le había reducido la reserva ovárica. Además, un solo ovario respondía más o menos bien a la estimulación. "Al ser trasplantada, había que hacer una FIV", indicó Quintana, autor de Preservación de la f ertilidad en medicina, uno de los pocos libros sobre el tema. Y agregó: "Sugerí, previa autorización del cardiólogo, una FIV sobrecargando lo menos posible el corazón. Para eso, era necesario que su nivel de hormonas fuera el más bajo posible. El esquema de inducción de la ovulación fue el mismo que utilizamos en las mujeres con cáncer mamario antes de la quimioterapia para obtener una buena cantidad de óvulos de buena calidad, sin que el estrógeno suba demasiado" como para agravar el estado de salud.

Esa reducción de la "dosis" de hormonas utilizadas también evitó que la paciente retuviera líquido (algo que aumenta las posibilidades de tener un pico de presión) y que su corazón necesitara bombear más sangre. "La preparación duró diez días. De los tres óvulos que obtuvimos, uno era el más maduro. A los dos días, le transferimos el embrión con una anestesia muy suave con control cardiológico. Salió del quirófano en muy buen estado y a la hora, se fue a la casa", precisó Quintana, director de Preservar Fertilidad, un grupo de estudio sobre pacientes oncológicas pediátricas y adultas que quieren preservar la fertilidad.

Cuando el almanaque muestra que faltan pocos días para que el embarazo cumpla un mes, la paciente sigue con un buen estado de salud general, después de la indicación de unos días de reposo. "Como ginecólogos -dijo Quintana-, las mujeres trasplantadas cardíacas no son las pacientes que más vemos. Ese fue el mayor desafío: ponernos a pensar cómo tratarla sin hacerle trabajar más el corazón y lograr el embarazo."

Hasta ahora, según comentó Perrone, "todo va bien. En adelante, los controles serán muy seguidos y rigurosos para la mamá y el bebe".

REORDENAR EL ESQUEMA DE INMUNOSUPRESIÓN
El embarazo provoca un estado de inmunosupresión normal en las mujeres.

Los expertos estiman que la inmunidad desciende aproximadamente un 50%, algo que en una paciente trasplantada cardíaca como la que trataron los cuatro médicos "quizá podría también tener cierto beneficio", respondió el doctor Ricardo James, integrante de la Unidad de Reproducción y Endocrinología del Cemic.

En general, según explicó el doctor Sergio Perrone, especialista en trasplante cardíaco y pulmonar, las pacientes no rechazan el tejido trasplantado durante la gestación.

"Los problemas -explicó el experto a La Nacion- surgen después del parto, cuando hay que volver a acomodar la inmunosupresión. Es decir que hay que diseñar una primera arquitectura farmacológica para el trasplante, después hay que cambiarla para el embarazo y, finalmente, volverla a diseñar a los nueve meses. Estamos hablando de un proceso que es realmente muy artesanal."

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