Tras la medida oficial: las respuestas a las principales dudas sobre los cambios en las coberturas médicas

En el Boletín Oficial se publicó hoy la resolución 3934/24 del Ministerio de Salud, que regula la cobertura y el acceso a tratamientos en los llamados “planes médicos cerrados” de las prepagas y de las obras sociales. Esta normativa establece que los afiliados de estos programas deberán recurrir exclusivamente a los profesionales y prestadores incluidos en la cartilla de cada entidad para obtener cobertura, reintegro o subsidios en tratamientos y medicamentos. Este cambio generó múltiples interrogantes entre los usuarios: ¿qué sucederá con los pacientes que transitan tratamientos complejos fuera de la cartilla?, ¿cómo será la cobertura en caso de urgencias? y ¿qué opciones tendrán aquellos que necesiten un medicamento específico, pero que enfrentan demoras para conseguir un turno con los profesionales habilitados?

En primer lugar, es importante entender la diferencia entre los planes abiertos y los cerrados. En el caso de los primeros, los afiliados pueden optar por recibir atención a través de los prestadores incluidos en la cartilla o por profesionales y centros médicos externos, accediendo así a una red más amplia de opciones. En cambio, en los cerrados, los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores listados en el plan. Solo estos están habilitados para prescribir prácticas médicas y medicamentos con cobertura.

Cada plan debe contar con su propia cartilla de prestadores, que define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, junto con las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada entidad. De hecho, un punto central de la norma es la obligación de que las prepagas y las obras sociales presenten ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) una cartilla actualizada con los prestadores habilitados para cada plan, con información clara sobre los profesionales y centros médicos disponibles.

Para los cerrados, en particular, se estipula que solo los médicos incluidos en el programa correspondiente podrán emitir prescripciones válidas para la cobertura de medicamentos y tratamientos. Es decir, todo lo que requiera autorización de la prepaga o de la obra social deberá ser recetado por un medico de la cartilla. Esta disposición se extiende también a la obligatoriedad de que los profesionales realicen una declaración jurada que asegure su independencia frente a laboratorios y proveedores de tecnología médica como una medida orientada a reducir el riesgo de conflicto de intereses en la prescripción de tratamientos.

Desde la Superintendencia, el organismo encargado de supervisar la implementación de esta normativa, explican que la medida tiene como objetivo fundamental brindar mayor transparencia y controlar el uso de los recursos del sistema de salud. Según indican, uno de los problemas actuales es que muchos afiliados reciben recetas de médicos ajenos a la cartilla o de profesionales sin especialización en las patologías tratadas, lo que ha llevado a un aumento en la judicialización y a un sobrecosto en medicamentos y tratamientos no cubiertos. “La regulación de los planes cerrados permitirá evitar estos abusos y optimizar los recursos disponibles, priorizando la atención de calidad dentro de la red de prestadores con los que ya cuentan las entidades”, explicaron desde el Ministerio de Salud.

Dudas

¿Qué pasará en las guardias si un médico que no es de la cartilla le receta un medicamento?

Desde el Ministerio de Salud de la Nación señalan que lo importante es que el prestador esté en la cartilla. Es decir, en el caso de que un paciente reciba una receta de un médico de guardia que no pertenezca a la red de prestadores habituales (centros de atención), la cobertura de medicamentos se mantiene siempre que la receta haya sido emitida por un profesional autorizado dentro del sistema de la prepaga.

Por su parte, fuentes del sector privado de la salud explicaron que un médico de guardia está autorizado para prescribir recetas, algo que ya ocurre en la actualidad. En situaciones de emergencia, cuando un paciente acude a una farmacia con una prescripción emitida por un profesional de guardia, el sistema de identificación por médico y receta permite validarla. Si la guardia es propia o contratada por la prepaga, el paciente no debería tener inconvenientes en acceder al descuento del medicamento, aunque el profesional que lo atendió no figure en la cartilla.

¿Qué sucederá con los pacientes que transitan tratamientos complejos con médicos fuera de cartilla?

Desde el Ministerio de Salud de la Nación señalaron que estos deberán continuar su atención con un médico de la cartilla.

Por otro lado, en el sector privado explicaron que los pacientes que están bajo un sistema cerrado de cobertura siempre debieron atenderse dentro de la red de prestadores que incluyen la cartilla, los especialistas contratados o médicos que prestan servicios en instituciones contratadas. Para aquellos que están bajo un sistema diferente, se aclara que los profesionales de la cartilla serán quienes ofrezcan el tratamiento correspondiente. Con respecto a si los pacientes podrán continuar el tratamiento con médicos fuera de la cartilla, sostienen que, en estos casos, no será posible. Deberán seguir con el tratamiento brindado por un especialista que esté en la red de cobertura y dentro de un protocolo de buenas prácticas.

¿Qué ocurrirá si una paciente necesita un medicamento y hay mucha demora para obtener un turno con un médico?

El Ministerio de Salud de la Nación aclara que existen alternativas para acceder a ciertos medicamentos sin necesidad de una consulta presencial. En casos de tratamientos prolongados, se podrá obtener la receta a través de una llamada telefónica o consulta virtual, exceptuando casos específicos como los psicotrópicos, para los que se requiere un control presencial más estricto.

En el ámbito privado, las entidades informan que ya cuentan con soluciones previstas para estos casos. Las prepagas suelen emitir recetas de tratamientos prolongados para evitar la molestia de una consulta mensual, y también disponen de consultorios de atención espontánea por especialidad, que pueden resolver situaciones de urgencia. Según fuentes privadas, lo ideal es que el paciente tenga un médico de cabecera y, de ser necesario por la complejidad de su condición, un especialista que pueda brindarle seguimiento periódico.

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