Telemedicina. ¿Cuidado o riesgo para la salud?

LA NACIONBrenda Struminger

Micaela N., de 35 años, estaba sola en su departamento el lunes a la madrugada cuando la atacó un dolor abdominal y necesitó un médico. A esa hora no podía llamar a su clínico y la opción de ir a una guardia, por el coronavirus, la atemorizaba. Entonces, recordó un mail de su obra social sobre atención médica a distancia. Lo buscó, bajó una aplicación en su celular y siguió las instrucciones para realizar una consulta virtual. "Me atendió un médico y me afirmó que se trataba de una infección urinaria. Me recomendó hacer un análisis de orina, tomar un antibiótico y esperar a que se pasara. No sé si fue telemedicina, pero me vino bien, porque quería evitar salir a esa hora", cuenta a LA NACION.

La telemedicina, coinciden los expertos, es cualquier tipo de atención sanitaria a través de las tecnologías de acceso a la información. La Organización Mundial de la Salud (OMS), que investiga el tema desde sus inicios, hace más de veinte años, la define como "el uso de las tecnologías digitales para la salud".

Si un paciente le envía a su médico una foto de su pie inflamado y el médico le responde con un diagnóstico o una recomendación, ese acto puede ser considerado como una forma de atención telemática de la salud. Incluso si lo describe por teléfono. También se consideran como tal el uso y el desarrollo de herramientas digitales para servicios y actividades. Por ejemplo, la historia clínica digital, las recetas virtuales, la educación y la investigación en salud.

Pero aunque la definición es unánime, en la Argentina la telemedicina acarrea un debate hace años, según pudo comprobar LA NACION a través de documentos estatales, privados, entrevistas con fuentes médicas, empresariales, estatales y educativas relacionadas con el mundo de la "cibersalud".

El debate

La discusión tiene eje en la forma en que se implementa la telemedicina. Los modelos más elaborados cuentan con médicos intermediarios, plataformas digitales específicas, sistemas de acceso seguro, equipos de medición y fotografía y profesionales certificados en la materia.

La calidad de la atención médica virtual depende del acceso a la tecnología y la preparación en salud digital del profesional (y, en buena parte, del paciente). También de la organización de los procesos, la seguridad de los datos, la regulación... y la lista sigue.

Dos días después de la consulta virtual, Micaela se sentía mejor de la infección, pero aún tenía dolor. Así que, en un horario más cómodo, llamó a su médico de cabecera. "Por el tema del coronavirus, me hubiese dejado más tranquila la consulta telefónica, pero me dijo que sí o sí un médico tenía que verme en persona para palparme. Como el jueves siguiente él atendía, quedamos en que fuera al consultorio", relata.

Me dijo que sí o sí un médico tenía que verme en persona para palparme.

El doctor Gabriel Barbagallo, presidente de la Asociación Civil de Telemedicina de la República Argentina (ACTRA), es uno de los principales promotores de la cibersalud en el país. "Las plataformas de telemedicina tienen que ser robustas y aprobadas por las autoridades. La telemedicina no reemplaza la actividad asistencial, sino que es una herramienta más. Y no es una especialidad, sino una forma de brindar accesibilidad, de forma sanitaria y sustentable, que baja los gastos de movilidad, etcétera", asegura el médico, que además es gerente de Relaciones Institucionales de OSDE.

Las plataformas de telemedicina tienen que ser robustas y aprobadas por las autoridades. La telemedicina no reemplaza la actividad asistencial, sino que es una herramienta más.

La instrumentación ideal, según Barbagallo, "implica que el profesional esté familiarizado con la herramienta y que ésta sea segura, confiable, confidencial y fácil de usar". Antes de la pandemia, el 85 por ciento de las videoconsultas en OSDE se resolvían sin consulta presencial. Ahora el porcentaje es del 90 por ciento, precisa.

No hay debate a la hora de resaltar la importancia de que la plataforma sea adecuada y de que los médicos estén preparados en atención virtual. En la Argentina, la capacitación en este sentido es casi inexistente.

"La falta de formación en telemedicina en las universidades nos ocupa y nos preocupa", indica Emiliano López, asesor del Centro Universitario de Investigaciones en Telemedicina y Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, creado en 2014. "Modificar la currícula de una universidad masiva tiene procesos administrativos no sencillos, pero nosotros somos impulsores y promotores del uso de la tecnología para la educación, la asistencia y la investigación en telemedicina. El deseo está presente", afirma.

No está claro qué tipo de sistema se implementará definitivamente en el país, pero ya hay varios vigentes. Un ejemplo es el de la plataforma Llamando al doctor, creada hace tres años y medio por Ingrid Briggiler, hoy CEO de la compañía, quien tiene un staff de 60 médicos propios y trabaja con importantes prepagas, clínicas y servicios de salud. El 75 por ciento de las consultas, asegura, se resuelve de forma virtual, sin ningún contacto presencial con los pacientes. El resto es derivado a un consultorio.

"Hay consultas que no ameritan un examen físico", sostiene Briggiler, médica tocoginecóloga y presidenta de la Cámara Argentina de Tecnología y Salud, creada el año pasado. "Entre muchas otras cosas, esto evita las demoras en los turnos. Si llamás a un médico y te da hora para dentro de 25 días, cuando llega ese momento ya no estás más enfermo", argumenta.

Desde el aislamiento, la demanda creció más que nunca: pasó de registrar 200 llamadas por día a 1500 y debió aumentar su equipo de profesionales.

Hay consultas que no ameritan un examen físico.

Otras herramientas, como Dr Call, que tiene base en Córdoba, brindan un servicio de posterior a la consulta. La dinámica es simple: el médico conoce a su paciente personalmente, hace su diagnóstico, y luego ambos utilizan la aplicación para consultas remotas posteriores. La plataforma se lleva un porcentaje del precio de uso del servicio.

"Los médicos no quieren que solo se conozca al paciente virtualmente y se lo diagnostique porque puede ser peligroso", explica su CEO, Andrés de León, quien desarrolló la plataforma hace cuatro años y lleva dos en el mercado. "Para crearla, seguimos de cerca lo que piensan las entidades deontológicas y éticas sobre este tipo de consultas y servicios. Más puntualmente, las cuestiones legales. Lo más importante, para nosotros, es hacer telemedicina de forma correcta", enfatiza De León.

El boom en la pandemia ... ¿y después?

En los últimos dos meses, en medio de la emergencia por el coronavirus, incluso los médicos más críticos coinciden en que la telemedicina ayuda a brindar atención de salud evitando la exposición a los contagios por contaminación cruzada en los consultorios o centros médicos.

De hecho, el Poder Ejecutivo recomendó la utilización de la telemedicina durante la pandemia, a través de una resolución de la Superintendencia de Seguros de Salud publicada los primeros días de abril. Y ayer, el gobierno de Alberto Fernández relanzó el Tele-Covid, un servicio de consultas médicas a distancia para personas sin obra social por medio de videollamadas.

La polémica aparece cuando se habla de la aplicación de la telemedicina post-cuarentena. Las voces que cuestionan la modalidad advierten que sería "irresponsable" tomar decisiones médicas que afectan las vidas de los pacientes con menos información de la que podría obtenerse en un encuentro en persona.

Como el médico de Micaela, son muchos los profesionales que prefieren evitar ejercer de manera virtual. "El factor presencial para el trabajo del médico es todo", resume Mauricio Eskinazi, titular del Consejo Federal de Entidades Médicas Colegiadas (Confemeco). Aunque aclara que en la situación excepcional de la pandemia puede ser la mejor respuesta, cuestiona su uso en situaciones normales. Sobre todo para la primera consulta.

El factor presencial para el trabajo del médico es todo.

"Cuando recibo a un paciente, desde el comienzo evalúo su estado general. Desde el saludo, con un beso o un apretón de manos, detecto si está decaído o tiene fuerza, si está caliente o transpirado, si tiembla. El médico es un detective en potencia", describe Eskinazi. Médico pediatra con 37 años de experiencia en el Hospital Paroissien de La Matanza, asegura que la medicina a distancia es "inviable" para hacer diagnósticos. Aunque sí la considera útil, en algunos casos, para hacer seguimientos de patologías de pacientes.

Desde la Confederación de Médicos de la República Argentina (Comra) mantienen una postura similar. Señalan que la telemedicina es una buena herramienta para monitoreo, pero rechazan de plano su utilidad para hacer un diagnóstico.

"La primera consulta virtual por razones geográficas o con motivo de la pandemia, se justifica, pero rechazamos los "call-center de médicos". En cambio, privilegiamos el contacto con los médicos de cabecera, que pueden reconocer mejor las patologías", dice Jorge Iapichino, directivo de la Comra.

Todas las actuaciones deben quedar asentadas en la historia clínica del paciente, sea electrónica o por ficha.

Desde la Federación de Médicos de la provincia de Buenos Aires (Femeba) consideran que la telemedicina es "una buena herramienta", pero señalan que se debe realizar con ciertas normas predeterminadas. "La atención virtual no puede ser improvisada. Y todas las actuaciones deben quedar asentadas en la historia clínica del paciente, sea electrónica o por ficha. Las pautas deben ser iguales a las presentes en la atención presencial", sostiene Verónica Schiavino, miembro de Femeba.

Llegar al interior

Una ventaja en la que coinciden todas las fuentes consultadas, es la "accesibilidad", sobre todo en un país donde la falta de médicos en el interior es un problema grave que lleva décadas y ningún gobierno logró solucionar. Cada año, pacientes deben viajar miles de kilómetros para obtener la atención de los especialistas, que están concentrados en las grandes ciudades. Y muchas veces los diagnósticos no se hacen a tiempo.

La primera experiencia de telemedicina en el país estuvo destinada a paliar esta desigualdad, que muchas veces es la diferencia entre la vida y la muerte. El protagonista fue el Hospital Garrahan, que hace 20 años comenzó a implementar un sistema de seguimiento de pacientes de alta complejidad a través de interconsultas con médicos del interior.

Hoy, ese modelo sigue vigente y es considerado un caso paradigmático de la aplicación de la telesalud en la Argentina. Básicamente, porque permite a chicos de pueblos alejados de las ciudades, donde faltan especialistas, acceder a la mejor atención disponible. La interacción se produce entre dos médicos que se comunican entre sí. Uno está en contacto directo con el paciente. El otro, no.

La modalidad implementada en el Garrahan es similar a la que se usa en algunos países desarrollados. Por ejemplo, en España. "Aquí el paciente va a su médico de familia, quien le toma una foto, y a través de una plataforma segura se la hace llegar al dermatólogo junto a la historia clínica", describe el doctor David Ramírez Moreno, presidente de la Asociación Internacional de Teledermatología y jefe de servicio en el Hospital Universitario Virgen Macarena, de Sevilla.

Desde 2004, Ramírez Moreno promueve la telemedicina en España y el mundo, y asegura que la mejor forma de ejercerla es a través de la atención "indirecta". De hecho, aplica este método todos los días en su servicio y brinda clases sobre cómo hacerlo en distintos países. "Desde el hospital, en base a la información que le provee el médico de familia, el especialista toma una decisión. Puede dar un tratamiento o pedirle al paciente que vaya al hospital para una consulta convencional. Esta es la mecánica habitual, aunque con el Covid tuvimos que hacer telemedicina directa", plantea.

Habilitación y regulación

Si bien hubo propuestas de regulación de la telemedicina, no existe en el país una ley al respecto. El año pasado, el Ministerio de Salud creó el llamado "Plan Nacional de Telesalud" y emitió pautas para el "uso de la telemedicina"."Tratamos de que pudiera existir sin necesidad de una ley. Pensábamos en un sistema seguro en el que estuviéramos todos de acuerdo. Pero empezó a haber resistencia de agrupaciones gremiales que veían a la telemedicina como una herramienta que los empleadores podían usar para disminuir la calidad de la atención. Y si hay una discusión, tal vez tiene que haber una ley", señala el actual asesor de la OMS, Alejandro López Osornio, que participó de la confección de ese plan.

El brote de coronavirus apura ahora algunos tiempos. El proceso regulatorio, que avanzaba con lentitud, se aceleró por necesidad en los últimos meses. La semana pasada, la Cámara de Diputados dio media sanción a un proyecto ley que incluye la teleasistencia, impusado por el tucumano Pablo Yedlin, presidente de la Comisión de Salud.

No pretendemos reemplazar la relación médico-paciente, sino subsanar circunstancias como la pandemia o la distancia geográfica.

En paralelo, en el Senado empezó a tratarse un proyecto de ley del jujeño Mario Fiad para regular la actividad. El texto de la iniciativa, más amplia que la originada en la Cámara baja, define qué es la telesalud, las condiciones de implementación, las prácticas que se pueden realizar, propone la creación de una historia clínica electrónica, regula la receta digital y cualquier otro documento que pueda emitirse a nivel sanitario. También abarca aspectos de ciberseguridad y aquellos relacionados con los seguros médicos por mala praxis, entre otras facetas que preocupan a los profesionales.

"Con esto no pretendemos reemplazar la relación médico-paciente, sino subsanar circunstancias como la pandemia o la distancia geográfica. Con la telemedicina se puede lograr mayor accesibilidad. Pero escuchamos a todos los actores, incluso los más reticentes", indica el senador Fiad a LA NACION.

La directora académica del Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Marisa Aizenberg, trabaja en el análisis de la regulación de la tecnología aplicada temas sanitarios y suma nuevos elementos de análisis. "La consulta por medios virtuales no está aislada de la normativa sanitaria general. Hay leyes que dan derechos del paciente, que exigen consentimiento informado y registros en la historia clínica. Hay una ley de protección de datos personales. Y la pregunta es cómo incorporar procesos de acceso a la salud virtual que garanticen el cumplimiento de estas leyes", reflexiona la abogada.

¿Qué pasa con la matrícula? Si un médico atiende virtualmente a alguien de una jurisdicción extraña, ¿comete un delito?

Además de la privacidad, la confidencialidad y el secreto médico, es fundamental la regulación sobre los ámbitos de acción de los médicos. "Con la telemedicina, el tiempo y el espacio se borran. Un paciente puede estar en un lugar físicamente y el médico en otro. ¿Qué pasa con la matrícula? Si un médico atiende virtualmente a alguien de una jurisdicción extraña, ¿comete un delito?", se pregunta Aizemberg.

Y concluye: "La telemedicina en el mundo es un debate viejo. Ya no se discute. La transformación digital va a causar una verdadera modificación y los gobiernos deberán tener organismos que incorporen mecanismos de transformación de lo analógico a lo digital, siempre con una mirada de justicia, equidad y derechos."

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