Sin quimio. Cómo se revoluciona el tratamiento del cáncer de mama
En Estados Unidos de a poco se reduce el número de pacientes a los que se recomienda quimioterapia; crecen otros tratamientos con fármacos efectivos y con menos secuelas
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The New York TimesGina Kolata
NUEVA YORK.- “Se me vino el mundo abajo.” Así describe la doctora Seema Doshi lo que sintió al enterarse de que el bulto que tenía en un pecho era efectivamente un tumor canceroso. “¡Listo!, pensé. Voy a tener que hacer quimioterapia”, recuerda Doshi, una dermatóloga de 46 años de las afueras de Boston. Pero se equivocó.
Doshi es una de las mujeres favorecidas por una silenciosa revolución en el tratamiento del cáncer de mama, que de a poco está reduciendo el número de pacientes a los que se recomienda la quimioterapia. Hace décadas que la quimio es considerada “la regla, el dogma” para tratar varios tipos de cáncer, incluido el de mama, dice el doctor Gabriel Hortobagyi, oncólogo del Centro Médico MD Anderson, de Houston. Pero los datos que llegan de diversos lugares parecen confirmar lo que muchos oncólogos mencionan casi anecdóticamente: que el tratamiento con quimioterapia está en retroceso entre muchos pacientes con cáncer.
Las pruebas genéticas que se hacen actualmente permiten saber si la quimioterapia será útil o no en algunos pacientes. Para muchos, hay mejores opciones de una variedad de fármacos cada vez más amplia, incluidos bloqueadores de estrógenos y drogas que destruyen el cáncer atacando proteínas específicas de la superficie de los tumores. En base a eso, cada vez hay más oncólogos que eliminan los tratamientos inútiles.
Como resultado, miles de pacientes se salvan anualmente de pasar por ese tan temido tratamiento, que suele ir acompañado de pérdida del cabello, diarrea y fatiga, y que puede tener secuelas permanentes en el corazón y en los nervios de pies y manos.
Ese retroceso de la quimio como tratamiento también se verifica con otros tipos de cáncer, incluido el de pulmón, causante de la mayor cantidad de muertes por cáncer en Estados Unidos, con más de 69.000 víctimas anuales de la enfermedad. El segundo es el cáncer de mama, que todos los años se cobra las vidas de 43.000 estadounidenses.
El doctor Robert Vonderheide, especialista en cáncer de pulmón de la Universidad de Pensilvania, recuerda sus primeros años como oncólogo, hace unos 20 años. “En aquel entonces, la pregunta era cuántos tipos de quimioterapia diferente aplicarle al paciente. ¿Dos? ¿Tres?”, dice Vonderheide, y agrega que hasta se hicieron ensayos clínicos para aplicar cuatro tipos de quimioterapia distintos. “Y ahora incluso en casos avanzados de cáncer de pulmón, la respuesta es: quimio no.”
Romper con el dogma
Las pautas para el tratamiento del cáncer de mama elaboradas hace 30 años por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos eran draconianas: se recomendaba quimioterapia para prácticamente el 95% de las pacientes con cáncer de mama.
El cambio comenzó hace unos 15 años, cuando el Herceptin, la primera droga que atacaba directamente el cáncer de mama, fue aprobada como tratamiento inicial para aproximadamente el 30% de las pacientes que tienen determinada proteína en la superficie del tumor. El nuevo fármaco se administraba además de la quimioterapia, redujo la posibilidad de recidiva a la mitad y el riesgo de muerte en un tercio, “sin importar prácticamente la cantidad y el tipo de quimioterapia que se usaba en cada caso”, dice Hortobagyi.
De hecho, unos pocos ensayos clínicos demostraron que incluso administrados son quimioterapia, el Herceptin y otro fármaco dirigido también redundaban en sustanciales mejorías.
“Con ese se empezó a romper el dogma” de que la quimioterapia era esencial, recuerda Hortobagyi. Pero el cambio no fue nada fácil. “Da mucho miedo” darles menos medicamentos a los pacientes, dice Hortobagyi.
“Es mucho más fácil apilar un tratamiento encima de otro, con esa vaga promesa de que si sumamos esto, el cuadro puede mejorar”, señala el especialista.
Pero los años fueron pasando y llegaron nuevos oncólogos entusiasmados con nuevas investigaciones y nuevos fármacos.
El cambio en la aplicación de la quimioterapia se ve reflejado en los datos recopilados a lo largo de los años. Un estudio en casi 3000 pacientes reveló que entre 2013 y 2015 el uso de quimioterapia para el tratamiento del cáncer de mama en etapa inicial se redujo del 26% al 14%. Entre quienes tenían evidencia de cáncer en sus ganglios linfáticos, la quimioterapia se utilizó en el 64% de los casos, frente al 81% anterior.
En el mercado ahora existen al menos 14 nuevos medicamentos dirigidos contra el cáncer de mama, tres de ellos aprobados apenas el año pasado, y hay docenas más en fase de ensayos clínicos y cientos en etapa de desarrollo inicial.
Algunos pacientes han obtenido beneficios más allá de evitar la quimioterapia. El promedio de sobrevida de las mujeres con cáncer de mama metastásico que son elegibles para recibir el Herceptin pasó de 20 meses a principios de la década de 1990 a casi 57 meses en la actualidad, y los nuevos medicamentos a la espera de aprobación extenderán esos beneficios. Para las mujeres con tumores estimulados por los estrógenos, el promedio de sobrevida aumentó de 24 meses en la década de 1970 a casi 64 meses en la actualidad.
De hecho, dice Hortobagyi, algunos están en remisión 10 o incluso 15 años después del tratamiento inicial.
En pacientes con cáncer de pulmón la sobrevida se triplica
Hace unos 25 años, cuando el doctor Roy Herbst se inició en oncología en la Universidad de Yale, casi la totalidad de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado recibían quimioterapia.
“Con la quimio, los pacientes tenían una certeza: los efectos secundarios”, dice Herbst. Pero a pesar del tratamiento, la mayoría de los tumores seguían creciendo y diseminándose: un año después, menos de la mitad de sus pacientes seguían vivos. La tasa de sobrevida a cinco años era de apenas entre el 5% y el 10%.
Esas desalentadoras estadísticas apenas se modificaron hasta 2010, cuando empezaron a surgir terapias dirigidas. En la actualidad existen nueve medicamentos dirigidos contra el cáncer de pulmón, tres de los cuales fueron aprobados este año. Una cuarta parte de los pacientes con cáncer de pulmón pueden ser tratados exclusivamente con estos medicamentos, y más de la mitad de los que empezaron el tratamiento dirigido hace cinco años siguen con vida. Actualmente, esa tasa de sobrevida de 5 años ya alcanza a casi el 30% de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado.
Pero en la mayoría de los casos los medicamentos tarde o temprano dejan de funcionar, dice el doctor Bruce Johnson, especialista en cáncer de pulmón en el Instituto Oncológico Dana-Farber. Y cuando llega ese momento, muchos arrancan con la única opción que les queda: la quimio.
Hace unos cinco años también se desarrolló otro tipo de tratamiento para el cáncer de pulmón: la inmunoterapia, que usa medicamentos que ayudan al sistema inmunológico a atacar el cáncer. La inmunoterapia se administra durante dos años y prácticamente ha duplicado la esperanza de vida de los pacientes que pueden recibirla, dice el doctor Charu Aggarwal, especialista en cáncer de pulmón de la Universidad de Pensilvania.
El doctor David Jackman, del Instituto Dana-Farber, dice que la quimioterapia ya no es excluyente como tratamiento inicial para el cáncer de pulmón, al menos en ese centro de tratamiento oncológico de vanguardia. Al analizar los datos de su centro médico, Jackman descubrió que desde 2019, apenas un 12% de los pacientes del Dana-Farber recibió solo quimioterapia. Otro 21% recibió una terapia dirigida como tratamiento inicial, y entre los demás pacientes, el 85% recibió inmunoterapia sola o combinada con quimioterapia.
En comparación, hace apenas seis años, en 2015, solo 39 de 239 pacientes del Dana-Farber recibieron una terapia dirigida como tratamiento inicial. El resto recibió quimioterapia. Pero algunos de esos pacientes que empezaron con terapia dirigida como tratamiento inicial siguen con vida y recibiendo los mismos fármacos.
Mark Catlin recibe tratamiento en el Dana-Farbe y es uno de esos pacientes. Mark no fumó nunca en su vida, pero el 8 de marzo de 2014 notó un bulto del tamaño de una pelota de béisbol debajo del brazo. “Los médicos me dijeron que podía ser cáncer de cualquier cosa, menos de pulmón”, recuerda Mark. Pero era de pulmón, y ya se había extendido hasta su brazo y otras partes de su cuerpo.
Los oncólogos de Appleton, Wisconsin, donde vive Mark, querían comenzar con la quimioterapia cuanto antes. “No me entusiasmaba para nada la idea”, dice Mark. Fue su hijo que vive en Boston quien le sugirió que consultara en el Instituto Dana-Farber.
Y ahí le dijeron que en su caso podía recibir terapia dirigida, pero que probablemente el fármaco dejaría de hacer efecto después de un par de años. Ya han pasado casi siete años, Mark tiene 70 y la terapia dirigida sigue funcionando y sin efectos colaterales indeseados. Mark hace casi 30 kilómetros en bicicleta todos los días, o sale a correr, nunca menos de 8 kilómetros diarios.
El medicamento que toma es el inhibidor crizotinib, fabricado por Pfizer, que tiene un precio de lista de 20.000 dólares al mes, y Mark debe asumir un copago de 1000 dólares mensuales. “Pero me permite vivir”, dice Mark.
(Traducción de Jaime Arrambide)
Por Gina Kolata
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