¿Se puede tener alzhéimer y no presentar síntomas?

NUEVA YORK.– Para determinar si una persona tiene la enfermedad de Alzheimer casi siempre es necesario un largo proceso de diagnóstico. El médico ve la historia clínica del paciente, discute con este los síntomas y aplica pruebas cognitivas visuales y verbales.

Tal vez se le realice una tomografía por emisión de positrones (PET scan), una imagen por resonancia magnética (IRM) o una punción lumbar, las cuales detectan la presencia de dos proteínas en el cerebro: las placas de amiloides y los ovillos neurofibrilares o de tau, ambas asociadas con el alzhéimer.

Pero todo ello podría cambiar si se adoptan de manera general los nuevos criterios propuestos por un grupo de trabajo de la Asociación del Alzhéimer.

Sus recomendaciones finales, que se espera lleguen más adelante en este año, acelerarán un cambio que ya está en marcha: el de definir la enfermedad por sus síntomas y comportamiento a definirla solo por su biología, es decir, con biomarcadores, los cuales son sustancias dentro del cuerpo que indican la presencia de alguna enfermedad.

El proyecto de las directrices, Revisión de Criterios para el Diagnóstico y la Clasificación de la Enfermedad de Alzheimer, requiere un método más sencillo. Podría ser un análisis de sangre que indique la presencia de amiloides. Dichas pruebas ya están disponibles en algunas clínicas y consultorios médicos.

“Cuando alguien cuenta con evidencias del biomarcador de amiloide en el cerebro, tiene la enfermedad, ya sea con síntomas o sin ellos”, señaló Clifford R. Jack, Jr. presidente del grupo de trabajo e investigador sobre el alzhéimer en la Clínica Mayo.

“La patología está ahí años antes de la aparición de los síntomas”, añadió. “Es lo que dice la ciencia y eso es irrefutable”.

Jack y sus colegas del panel no aconsejan hacer pruebas a personas que no tengan síntomas de deterioro cognitivo. Pero las personas escépticas predicen que es probable que eso suceda de todas maneras. De ser así, una proporción considerable daría positivo en amiloides y, por tanto, tendrían un diagnóstico de alzhéimer.

Un estudio neerlandés de 2015 calculó que más del 10 por ciento de las personas normales a nivel cognitivo de 50 años darían positivo, así como casi el 16 por ciento de los adultos de 60 años y el 23 por ciento de los pacientes de 70 años. Casi ninguno de esos individuos desarrollaría demencia.

No obstante, muchos especialistas y personas interesadas siguen sin estar convencidos del argumento de recurrir solo a los biomarcadores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría ha calificado como prematuros los criterios propuestos y ha señalado el gran porcentaje de los miembros del panel que tienen relación con las industrias farmacéutica y de biotecnología, lo que genera posibles conflictos de interés.

“Esto se está anticipando, al menos, de cinco a 10 años a los acontecimientos”, señaló Eric Widera, un geriatra de la Universidad de California, campus San Francisco, y autor de un editorial muy crítico publicado en la revista The Journal of the American Geriatrics Society.

Cinco años atrás

Algo de historia: el panel emprendió esta labor hace apenas cinco años, después de publicar las últimas directrices para el diagnóstico, debido a que “dos acontecimientos muy importantes exigieron una revisión”, comentó Jack.

En primer lugar, se demostró que las mejores pruebas de sangre para detectar amiloides eran muy precisas, menos invasivas que la punción lumbar y mucho menos caras que los escáneres cerebrales. Además, el aducanumab (nombre de patente: Aduhelm) y el lecanemab (Leqembi), dos medicamentos que eliminan los amiloides del cerebro, recibieron una autorización reglamentaria, aunque no sin una fuerte controversia.

Los estudios demostraron que los fármacos tenían una capacidad moderada, pero estadísticamente considerable, de reducir el avance de los síntomas durante 18 meses en quienes presentaban un deterioro cognitivo leve o un alzhéimer leve. (La farmacéutica Biogen va a retirar el aducanumab, pero están en proceso otros medicamentos para reducir el amiloide).

¿Esos avances son suficientes como para, con base en una prueba de sangre que detecta el amiloide, garantizar la posibilidad de diagnosticar a personas sanas con una enfermedad irreversible? Algunos médicos ya están recibiendo esas solicitudes.

Diagnosticar alzhéimer antes de que aparezcan los síntomas podría permitir que algunos tratamientos aún por desarrollar eviten la pérdida de memoria, una claridad mental disminuida y la dependencia que a la larga provoca esta enfermedad. Gracias a las pruebas, los médicos pueden diagnosticar muchas enfermedades, como la diabetes y el cáncer, en personas asintomáticas.

Pero ¿cuántas de las personas que tienen amiloide en el cerebro (la mayoría de las cuales también tiene depósitos de tau) desarrollarán demencia en algún momento? “Por desgracia, la respuesta es que depende”, señaló Jack.

El estudio sobre el envejecimiento de la Clínica Mayo realizó un seguimiento de casi 5000 adultos mayores normales a nivel cognitivo en un condado de Minnesota durante un promedio de 9,4 años. Se descubrieron tasas elevadas de demencia entre quienes portaban el gen APOE4, el cual se vincula con un riesgo mayor de desarrollar alzhéimer.

Para las personas de 65 años con niveles elevados de amiloide, el riesgo estimado de desarrollar demencia en la vida llegó a 74 por ciento en las mujeres y 62 por ciento en los varones.

Pero, de acuerdo con el Instituto Nacional para el Envejecimiento, solo del 15 al 25 por ciento de la gente porta ese gen. Entre los participantes que no lo portaban, tanto los varones como las mujeres de 65 años tuvieron un riesgo estimado de cerca del 55 por ciento de desarrollar demencia con niveles elevados de amiloide y del 36 por ciento con niveles moderados.

“Debido a que las tasas de mortalidad son elevadas en las personas mayores, muchas de ellas morirán antes de desarrollar demencia”, señaló Jack.

Jason Karlawish, un médico geriatra y codirector de la clínica de salud mental Penn Memory Center, en Filadelfia, comentó que considera que el amiloide es “un factor de riesgo del mismo modo que fumar es un factor de riesgo para desarrollar cáncer”.

“Pero creo que la evidencia de que el amiloide por sí solo defina la enfermedad de Alzheimer todavía no es clara ni convincente”.

Estudios de medicamentos

Dos estudios importantes de los medicamentos que reducen el amiloide en personas normales a nivel cognitivo, los cuales se esperan concluir en 2027 y 2029, podrían ofrecer esa evidencia si se puede demostrar que el hecho de eliminar el amiloide evita, detiene o revierte el deterioro cognitivo en ese grupo etario.

Por el momento, las directrices propuestas “aún no están listas para la práctica clínica”, señaló Karlawish.

En cuanto al grupo de trabajo, cerca de una tercera parte de los 22 integrantes están empleados por empresas que desarrollan fármacos y diagnósticos, según muestra su información. Hay casi otra tercera parte que tiene becas o contratos para investigación, honorarios, gastos por asesoría u otros pagos que proceden de fuentes de ese sector.

“Este cambio tendrá beneficios directos para ellos”, comentó Widera. Habló de que se calcula que 40 millones de estadounidenses normales a nivel cognitivo podrían dar positivo en amiloide, ser diagnosticados con alzhéimer y tal vez empezar tratamientos con medicamentos no aprobados, a pesar de que, hasta la fecha, no haya evidencia de que los fármacos tengan alguna utilidad para las personas asintomáticas.

“Estos medicamentos no son inocuos”, añadió Widera. “Así como las estatinas, tendrás que tomarlos por el resto de tu vida, pero son mucho más caros y peligrosos”. El aducanumab y el lecanemab pueden provocar sangrado en el cerebro y encoger su volumen, que son efectos secundarios que no son infrecuentes.

Widera criticó además la propuesta del grupo de trabajo por no discutir los daños de los nuevos criterios, entre ellos aterrorizar innecesariamente a personas con pocas probabilidades de desarrollar demencia y potencialmente causar discriminación en el empleo y los seguros.

Jack, de quien no se han reportado conflictos de intereses, defendió a su grupo de trabajo. “Los miembros están comprometidos a reflejar con precisión lo que dice la ciencia actual”, dijo. “No se consideró ninguna ganancia comercial. Todos se centraron en lo que es mejor para los pacientes”.

Sin embargo, numerosos estudios han descubierto que los pagos y el patrocinio de la industria, incluso para comidas poco costosas, tienen una influencia mensurable. Se asocian a que los médicos son más propensos a recetar fármacos promocionados y a que los resultados de las investigaciones son más favorables cuando los fabricantes patrocinan estudios sobre medicamentos y dispositivos médicos.

Muchos grupos de defensa de los pacientes, como la Asociación de Alzheimer, también tienen vínculos con la industria.

A menudo, la redefinición de las enfermedades o la revisión de las directrices implica la reducción de los umbrales y la ampliación de las clasificaciones, lo que a veces se denomina “fluencia del diagnóstico”. Por ejemplo, los umbrales de la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia ahora son más bajos que en años anteriores. Las nuevas afecciones precursoras, como la prediabetes, también amplían el número de personas definidas como enfermas.

Al emplear la prueba de amiloide como criterio, “habrá una nueva pandemia de enfermedad de Alzheimer”, predijo Widera. “Habrá un gran impulso a la detección temprana”.

Parte de ese empuje puede venir de los propios pacientes. “Estamos en una era de la información en la que la gente está interesada en saber más sobre su salud actual y futura”, dijo Gil Rabinovici, neurólogo que dirige el Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Universidad de California en San Francisco.

Un diagnóstico temprano de alzhéimer podría motivar a realizar cambios en el estilo de vida —dejar de fumar, hacer ejercicio, mejorar la dieta— que podrían tener “un efecto protector”, dijo.

Por Paula Span

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