Reclaman mejores protocolos para la rápida atención de los ACV: hay algunos hospitales de referencia

Cuando la suegra de Romina se descompuso, los síntomas fueron claros. La mujer intentó enviar un mensaje de audio al grupo de WhatsApp de la familia, pero en lugar de palabras le salían balbuceos. Al ver que no contestaba, toda la familia se puso en acción: pensaron que podía estar teniendo un accidente cerebrovascular (ACV). Mientras su hijo fue a buscarla, su nuera empezó a googlear a dónde llevarla. Había leído que había solo dos hospitales públicos porteños y apenas algunos centros médicos privados que tenían una unidad de alta complejidad para atender un ACV isquémico, que sucede cuando se obstruye una vena o arteria por un trombo. No había que llevarla a cualquier centro de salud, ni al más cercano, le dijo Romina a su marido. Debía ir directo al Pirovano o al Ramos Mejía, donde le podían hacer el tratamiento que necesitaba.

No se equivocó. Cuando una persona tiene un ACV isquémico, tiene un período de ventana de cuatro horas y media para recibir un tratamiento llamado trombólisis, según define la World Stroke Organization (WSO), que consiste en recibir por vía endovenosa una medicación capaz de disolver el coágulo. Cada instante cuenta, porque cada minuto mueren dos millones de neuronas. Por eso, es fundamental para el pronóstico recibir esa terapia lo antes posible. Pasadas las cuatro horas y media ya no podrá realizarse.

El ACV es la primera causa de discapacidad adquirida en adultos en la Argentina y la tercera de muerte. En el 80% de los casos se trata de ACV isquémico o transitorio, capaz de revertir el cuadro si se recibe tratamiento, y en un 20% son hemorrágicos. Según el Estudio Epidemiológico Poblacional sobre Accidentes Cerebrovasculares del Instituto Fleni, alrededor de 55.000 personas sufren un primer ACV por año en el país.

Un estudio publicado en 2021 en la revista de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA) indica que la llegada tardía a una unidad de ACV es la causa más común por la que a un paciente no se le realizan tratamientos trombolíticos intravenosos (TTI). En ese informe se determinó que, de un universo de 472 pacientes internados con cuadro de ACV, 216 (45,7%) arribaron fuera de la ventana terapéutica. El trabajo enfatiza en la necesidad de lograr “una mejora en la educación poblacional y médica, más la reducción de los tiempos de atención prehospitalarios”.

Pero, ¿por qué no hay campañas de información a nivel nacional que, además de ayudar a identificar los síntomas, orienten a la población y a los efectores de salud a saber cómo actuar y a dónde acudir ante un posible ACV? A nivel mundial, detallan los especialistas, existen distintos modelos: uno es armar unidades ACV en todos los centros médicos de complejidad y el otro es activar rápido el traslado a unidades centrales, como ocurre en Buenos Aires desde 2016. En países como Chile, Brasil, Canadá, o España además existen leyes nacionales y locales que indican que, ante un caso de ACV, se activa el “código ictus” o “código rojo”, para que la atención sea rápida y certera. más allá de en qué distrito se encuentre el paciente. Esto logró bajar el número de muertes por ACV y de pacientes con secuelas neurológicas.

Desde hace dos años, la SNA viene insistiendo con la necesidad de crear una red integral, que incluya desde a los telefonistas que atienden un pedido de urgencia, a los médicos y choferes de las ambulancias, al personal de guardias en hospitales, hasta a médicos y enfermeros para actuar de manera unificada, ganar tiempo y que el paciente sea trasladado a una unidad especializada en ambulancia. Y que esa red esté articulada entre los distintos distritos.

Según apuntan los neurólogos, por desconocimiento o desarticulación del sistema, muchas veces los pacientes pierden minutos y hasta horas fundamentales para su recuperación, porque son llevados a un hospital cercano en el que se tarda en identificar los síntomas y no tiene posibilidades de realizar una trombólisis.

“La evidencia científica de buenas prácticas médicas establece la necesidad de que el paciente con ACV agudo sea tratado por un equipo de salud (médicos, enfermeros, kinesiólogos, fonoaudiólogos, entre otros) especialista en la materia, y que el paciente sea internado preferentemente en una unidad de ACV, ya que todo esto redunda en beneficio de la evolución clínica del mismo”, se lee en el documento firmado por el Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la SNA, que insiste en la necesidad de contar con un protocolo nacional, sistematizado y/o equipos humanos con formación, organización y tecnología con capacidad de dar respuesta las 24 horas del día y los 365 días al año. “El sistema público de salud de la ciudad de Buenos Aires cuenta hasta el momento con dos unidades de ACV en los hospitales Ramos Mejía y Pirovano, que trabajan en red junto con el SAME. Consideramos imprescindible robustecer y ampliar esa red, proveyendo el recurso humano capacitado y los recursos tecnológicos necesarios”, agregan.

Desde el Ministerio de Salud porteño se informó que de forma constante se realizan mejoras en el sistema que busca garantizar el mayor bienestar de los pacientes. “Los hospitales Pirovano y Ramos Mejía cuentan con unidades especializadas. Además, todos los hospitales de alta complejidad cuentan con la capacidad para atender casos de ACV isquémico o hemorrágicos y poder brindarles a los pacientes los tratamientos necesarios. En este sentido se destacan los servicios de los hospitales Santojanni, Argerich y Fernández”, se detalló.

En la provincia de Buenos Aires, el año pasado se inauguró un centro de ACV en el hospital Eva Perón, partido de San Martín, y hay otros en el hospital San Martín, de La Plata; en el Güemes, de Haedo; y en el Penna, de Bahía Blanca. Se sumarán otros tres hoy en proceso en el Fiorito, de Avellaneda; el Alende, de Mar del Plata, y el San Felipe, de San Nicolás. LA NACIÓN consultó al Ministerio de Salud bonaerense para saber cómo funciona el protocolo, pero no obtuvo respuestas. También hay provincias como Mendoza y Neuquén que tienen un gran avance en el desarrollo de las redes ACV, según apuntan los neurólogos. Pero la gran deuda es que exista una articulación regional y nacional.

Desde el Ministerio de Salud de la Nación informaron que se lleva adelante el Programa Nacional de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares, que se encuentra implementando el Plan Nacional de Prevención y Control de la Hipertensión Arterial en alianza estratégica con las sociedades científicas y la OMS/OPS mediante la Iniciativa Hearts. “Este plan favorece el acceso de la población a un diagnóstico certero y a un tratamiento adecuado de la hipertensión arterial con el objetivo de alcanzar su control y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones graves como el ACV”, se respondió. Esto porque la hipertensión se encuentra entre las principales causas del ACV; sin embargo, se trata de una campaña de prevención y abordaje de la hipertensión, pero no abarca un protocolo unificado de acción frente a un accidente cerebrovascular.

La ley nacional que aún no llegó

Luciano Sposato es un prestigioso neurólogo argentino que hace diez años se radicó en Canadá, donde dirige el Programa de Enfermedades Cerebrovasculares de Western University. Es también fundador y líder de la Brain & Heart Task Force de la WSO. Antes de emigrar, era director del Programa de Enfermedades Cerebrovasculares del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro y jefe de Neurología del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco).

“Trabajé en neurología en la Argentina entre 1993 y 2013. Cuatro años antes de emigrar, presentamos un proyecto de ley de ACV en el Congreso; todas las semanas llamábamos al Senado, pero nunca tuvimos novedades. Cuando me fui a Canadá, lo hice con una gran desilusión y la sensación de que las cosas nunca iban a cambiar. Es fundamental que a nivel nacional y a nivel local el sistema de salud esté preparado para atender de forma rápida al paciente que sufre un ACV. No puede depender del paciente o su familia tener esa información sobre en qué hospital o clínica lo van a poder tratar. Es el sistema el que se tiene que activar para tratarlo correctamente”, apunta Sposato.

“A diez años, veo con cierta esperanza que algunas cosas empezaron a cambiar, pero aún hay mucho por hacer. Hay una nueva generación de neurólogos muy comprometida y, entre las cosas que veo que cambiaron, está la iniciativa Angels, que logró capacitar en el protocolo de ACV a cientos de profesionales de toda la cadena de atención”, expresa Sposato, que participó la semana pasada de un encuentro en Santiago de Chile, al que concurrieron unos 150 médicos y enfermeros argentinos, organizado por el laboratorio Boehringer Ingelheim, uno de los que producen la droga usada para realizar trombólisis. Esta iniciativa se puso en marcha en 2016 y está impulsada por el laboratorio, en colaboración con la Organización Europea de Ictus (ESO) y la WSO.

Desde que empezó la iniciativa, miles de profesionales recibieron capacitación en todo el mundo, y las entidades que nuclean a los neurólogos y especialistas avalan la relevancia de estas capacitaciones. De hecho, en la Argentina hasta ahora solo hay diez centros que cuentan con la certificación internacional de la WSO, pero hay 105 que ya recibieron capacitación Angels para su personal. Si bien no se da a conocer oficialmente cuáles son esos centros, en la página Actuaconvelocidad de la iniciativa se pueden consultar los centros públicos y privados que están formados en la Argentina como para tratar un ACV con trombólisis: en la Capital, además del Pirovano y el Ramos Mejía se mencionan el Instituto Fleni; los sanatorios Los Arcos, Anchorena y Güemes; el Hospital Italiano y la Clínica Sagrada Familia. En la provincia, también se menciona el Hospital Austral, de Pilar. La lista no es exhaustiva.

¿Por qué esta información no está disponible para el público en general? “Hay un avance en el reconocimiento de los síntomas. Hasta hace poco, la gente si tenía un habla arrastrada o se le torcía la boca, se acostaba y esperaba. Hoy eso pasa menos, porque hay más información. De lo que no hay conocimiento es de la posibilidad de acceder a tratamientos y de que están disponibles en pocos lugares y en función del tiempo de evolución”, explica el neurólogo Pablo Ioli, vicepresidente de la SNA.

¿Por qué la gente no sabe? “Porque el conocimiento está desarticulado. Depende de que una institución determinada que lo da a conocer individualmente. Depende de iniciativas particulares, no hay una articulación nacional o regional que plantee ‘Vamos a darlo a conocer’, mediante una campaña sostenida que diga ‘Estos son los síntomas de un ACV, usted puede acceder a estos tratamientos, los lugares en los que se realizan son estos’. Incluso dentro del personal de salud, el trabajo tiene que alcanzar a la etapa prehospitalaria. Los pacientes tienen que llegar idealmente en ambulancia, no en el auto de un familiar, para que allí se los prepare; por ejemplo, se les estabilice la presión, se los evalúe, para que puedan acceder al tratamiento lo antes posible”, agrega Ioli.

“Hoy una cosa es el protocolo y otra la realidad. Hoy el sistema de salud es muy heterogéneo, desde el sistema público, las prepagas, las obras sociales, el PAMI. En la urgencia, la tendencia es a llevar al paciente al hospital más cercano, pero si allí se confirma que es un ACV habrá que esperar otra ambulancia para trasladarlo a una unidad ACV. Y eso significa perder un tiempo muy valioso”, explica Leonardo González, jefe de la unidad ACV del Ramos Mejía, miembro de la SNA.

“Nosotros publicamos un trabajo [Importancia del sistema de previsión y elección del centro asistencial en el accidente cerebrovascular agudo] analizando el tiempo que tarda una ambulancia en llegar aquí o al Pirovano y la distancia no es el mayor problema”, añade. El trabajo indica que el “ACV es una urgencia tiempo dependiente. Por cada 15 minutos ganados en la aplicación del tratamiento, la mortalidad disminuye 4% y la probabilidad de sobrevivir al ACV isquémico sin secuelas aumenta 4%”.

La experiencia internacional es que la implementación de un código de ACV a nivel nacional demostró reducir los tiempos de tratamiento. Entre las medidas clave para reducir tiempos, se sugiere la utilización de un sistema de preaviso y el traslado en ambulancia directo a un centro con unidad ACV: “Esto permite a los hospitales prepararse, movilizar sus recursos, reducir los traslados intrahospitalarios, alistar los equipos de ACV y evitar demoras innecesarias en consultas y derivaciones a instituciones no adecuadas”.

“Lo fundamental es trabajar de forma unificada, que todos los eslabones del sistema de salud activen el mismo código y, con la misma premura y diligencia, identifique los pasos por realizar. Hoy, no siempre pasa”, advierte González.

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