Nueva definición: cuánto dura el duelo y cuándo se transforma en un desorden psiquiátrico
La Asociación de Psiquiatría de Estados Unidos incorporó en su manual un polémico diagnóstico, especialmente relevante en tiempos de pandemia
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The New York Times
NUEVA YORK.– Tras más de una década de discusiones, la Asociación de Psiquiatría de Estados Unidos –la institución más poderosa en ese campo de la medicina– acaba de agregar un nuevo trastorno a su manual de diagnóstico: el duelo prolongado.
La decisión pone fin a un largo debate en el campo de la salud mental y marca el rumbo para que los investigadores y profesionales de la práctica clínica empiecen a tratar el duelo intenso y prolongado como una dolencia médica. La noticia es especialmente relevante porque gran parte del mundo está abrumado por la pérdida de seres queridos durante la pandemia.
El nuevo diagnóstico, llamado trastorno o síndrome de duelo prolongado, describe el padecimiento de una pequeña franja poblacional que después de más de un año de sufrir una pérdida, sigue rumiando su dolor y es incapaz de retomar sus actividades como antes.
Su incorporación al Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales implica que los médicos ahora pueden facturarles a los seguros médicos y las prepagas por el tratamiento de personas con esa enfermedad.
Es muy probable que, a partir de ahora, fluyan las subvenciones dirigidas a la investigación de tratamientos para esta patología –la naltraxona, un medicamento utilizado para tratar las adicciones, está actualmente en fase de ensayo clínico para ser usado en terapia de duelo– y arranque la carrera para que la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) apruebe los fármacos.
Desde los años noventa, varios investigadores afirman que las formas intensas de duelo deben ser clasificadas como un trastorno de la salud mental y que, como la sociedad suele aceptar el sufrimiento de las personas en duelo como algo natural, nadie les ofrece un tratamiento que podría ayudarlos.
Ahora esperan que un diagnóstico clínico específico ayude a los médicos a sanar a esa parte de la población que se aísla y retrae prolongadamente después de una gran pérdida, algo que ha ocurrido siempre a lo largo de la historia.
“Antes eran esos viudos y viudas que se seguían vistiendo de negro por el resto de su vida, que evitaban el contacto social y vivían lo que les quedaba de vida en memoria del cónyuge perdido”, explica Paul S. Appelbaum, presidente del comité revisor del Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales.
“O esos padres que nunca superaban la muerte de un hijo, y así se decía coloquialmente: ‘Nunca lo superaron’”, agrega Appelbaum.
Detractores
En estas décadas, los detractores de la idea se han opuesto enérgicamente a la categorización del duelo como trastorno mental: argumentan que esa categorización “patologiza” un aspecto fundamental de la experiencia humana.
Y advierten que habrá muchos “falsos positivos”, o sea personas de duelo a quienes médicos les dirán que tienen un problema mental, cuando en realidad están superando, lenta pero naturalmente, la pérdida de alguien que amaban.
Además, temen que las empresas farmacéuticas vean en el duelo un mercado pujante y rentable, y que intenten convencer a la gente de que necesita tratamiento médico para salir de su sufrimiento.
“Estoy tajantemente en desacuerdo con que el duelo sea una enfermedad mental”, dispara Joanne Cacciatore, profesora adjunta de trabajo social en la Universidad Estatal de Arizona, que ha escrito mucho sobre el tema y es directora del Selah Carefarm, un centro de acogida para personas en proceso de duelo.
“Cuando alguien que es un experto, entre comillas, viene y nos dice que tenemos un trastorno, nos sentimos vulnerables, sobrepasados, y dejamos de confiar en nuestras propias emociones. Para mí, es una decisión increíblemente peligrosa y miope”, dice en referencia a la Asociación de Psiquiatría de Estados Unidos.
“No nos preocupa”
Los orígenes del nuevo diagnóstico se remontan a la década de 1990, cuando Holly Prigerson, epidemióloga psiquiátrica, se puso a estudiar a un grupo de pacientes de edad avanzada para reunir datos sobre la eficacia de los tratamientos contra la depresión.
Y Prigerson notó algo extraño: en muchos casos, los pacientes respondían bien a los medicamentos antidepresivos, pero el dolor por alguna pérdida y la sensación de duelo no se modificaban y seguían siendo elevados a pesar de la medicación. Cuando la investigadora les señaló esto a los psiquiatras tratantes, no manifestaron demasiado interés.
“El duelo es normal –recuerda que le dijeron–. Somos psiquiatras, no nos ocupamos del duelo. Nos preocupan la ansiedad y la depresión”. Y Prigerson les contestó: “¿Y cómo saben que no es un problema?”.
Prigerson siguió recabando datos, y concluyó que muchos de los síntomas del duelo intenso (como “la nostalgia, la añoranza” o simplemente “extrañar”) eran algo distinto de la depresión, y que esos rasgos tenían malas consecuencias, como hipertensión e ideas suicidas.
Su investigación demostró que para la mayoría de la gente los síntomas del duelo alcanzan su punto máximo en los seis meses posteriores a la muerte del ser querido. Pero un grupo atípico de personas –calcula que alrededor del 4% de los dolientes– se queda “atascado y abatido”, con problemas de ánimo, de funcionamiento y sueño, todo a largo plazo.
En 2010, cuando la Asociación de Psiquiatría propuso ampliar la definición de depresión para incluir a las personas en duelo, se generó una reacción violenta que reavivó una crítica más amplia sobre el sobrediagnóstico y sobremedicación de los pacientes que hacían algunos profesionales de la salud mental.
“Hay que entender que los médicos necesitan diagnósticos reconocidos para poder categorizar a las personas que llegan a su consultorio y así poder cobrarles a las aseguradoras y las prepagas”, dice Jerome Wakefield, profesor de trabajo social en la Universidad de Nueva York. “Y eso ejerce una enorme presión” sobre el manual de la Asociación de Psiquiatría.
Los investigadores siguieron estudiando el duelo y les resultaba cada vez más evidente que era diferente a la depresión, y más parecido al trastorno de estrés postraumático. Uno de esos investigadores fue M. Katherine Shear, profesora de psiquiatría de la Universidad de Columbia, que desarrolló un programa de psicoterapia de 16 semanas para personas en duelo, basado en las técnicas de exposición utilizadas para las víctimas de un trauma.
Para 2016, los datos de los ensayos clínicos demostraron que la terapia de Shear tenía buenos resultados en pacientes que sufrían un duelo intenso, y superaba a los antidepresivos y otras terapias contra la depresión. Esos resultados reforzaron el argumento a favor de incluir el nuevo diagnóstico en el manual, dijo Appelbaum, presidente del comité revisor.
En 2019, Appelbaum convocó a un grupo que incluía a Shear y Prigerson, para consensuar criterios que distinguieran el duelo normal del trastorno de duelo prolongado.
La gran pregunta
La pregunta más delicada era esta: ¿cuánto tiempo debe pasar para que un duelo sea considerado “prolongado”?
Aunque los equipos decían seguir identificando el trastorno en las personas hasta seis meses después de la pérdida, la Asociación de Psiquiatría de Estados Unidos “nos rogó que definiéramos el trastorno según parámetros más conservadores, hasta un año después del fallecimiento” para evitar una reacción negativa por parte de la opinión pública, relata Prigerson.
“Debo admitir que fueron muy inteligentes al considerar el aspecto político del asunto”, agrega la investigadora. “La preocupación era que la gente se ofendiera, porque todo el mundo siente un poco de dolor a los seis meses del fallecimiento de un ser querido y, aunque sea la pérdida de un anciano, aún se lo extraña –indica–. Es como si alguien patologizara el amor”.
Tomando como término el lapso de un año, seguramente será aplicable a alrededor del 4% de las personas que han perdido a un ser querido.
La nueva definición diagnóstica, publicada en la edición actualizada del manual, supone un gran avance para quienes llevan años sosteniendo que las personas con un duelo intenso necesitan un tratamiento específico.
“La inclusión en el manual es una especie de bendición oficial”, opina Kenneth S. Kendler, profesor de psiquiatría de la Virginia Commonwealth University, que ha desempeñado un papel importante en las tres últimas ediciones del manual de la asociación.
Si el diagnóstico se populariza, seguramente también se popularice el tratamiento de psicoterapia desarrollado por Shear y también surgirán otros nuevos, como tratamientos farmacológicos y asistencia de ayuda online. Según Shear, es difícil predecir qué tipo de tratamientos surgirían.
“No tengo ni idea, porque hace mucho que no se incluye un diagnóstico realmente novedoso –dice la investigadora–. Sinceramente, siempre voy a estar a favor de lo que ayude a la gente”.
Por Ellen Barry
Traducción de Jaime Arrambide
Por The New York Times
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