Covid-19: Crece el consenso de que habría que vacunar a más gente con una dosis

El suministro de vacunas, la caída en la mortalidad de los mayores en países en los que la inmunización avanza con más rapidez, sumadas a la aparición de nuevas variantes más transmisibles (¿y más letales?) del nuevo coronavirus, llevaron a expertos de todo el. mundo a tomar posición ante lo que se considera “la pregunta del millón”: ¿habría que avanzar protegiendo a más personas con una sola dosis o cumplir a rajatabla con los intervalos ensayados en los protocolos clínicos?

Como ocurre con otras decisiones que debieron tomarse en contexto de incertidumbre, hay visiones encontradas. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos, comentó la semana última que dar una dosis no asegura una respuesta inmune duradera y de ese modo queda abierta la posibilidad de que personas con respuestas inmunes débiles se conviertan en incubadoras de variantes más resistentes del microorganismo. Pero muchos otros, como el epidemiólogo Michael Osterholm, del Centro para Investigación en Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota y uno de los de mayor relevancia en el escenario internacional, insisten en que hay que dejar para más tarde la segunda dosis para que una mayor proporción de gente pueda recibir una primera protección. Es más, incluso hay estudios que muestran que a las personas que ya tuvieron Covid-19 podría bastarles una sola dosis para estar protegidas.

“Este es un debate bastante caliente por varias razones –afirma el exministro de Salud Adolfo Rubinstein–. Por un lado, porque la mayoría de las empresas productoras de vacunas no pueden cumplir con los compromisos. Es un problema serio que tiene que ver con cómo, especialmente en los países del Hemisferio Sur, podemos prevenir la segunda ola cuando llegue el otoño-invierno”.

Según el sanitarista, la discusión se centra en que todavía no hay evidencia de la eficacia de una sola dosis versus dos en ensayos clínicos, aunque sí hay resultados secundarios. “La protección que se vio en las personas sintomáticas es del 85% a las dos semanas de la primera dosis y del 75% en los asintomáticos –dice Rubinstein–. Eso habla de buenos índices de eficacia. A esto se le pueden sumar los estudios de efectividad poblacional en Israel donde también se observa un buen desempeño. La pregunta es ¿cuánto dura esa inmunidad? Uno supone que la primera dosis entrena el sistema inmunológico para que en la segunda se despliegue toda la respuesta, que perdure más tiempo y sea más contundente. Esto no se puede asegurar dando una sola dosis. Es un equilibrio delicado. Hay evidencias de que con la vacuna de AstraZeneca las dos dosis se pueden espaciar mucho más que 21 días, o que se puede dar media dosis en la primera y media en la segunda, y se conseguiría la misma respuesta o una similar. Hay varias alternativas que se están explorando para superar este cuello de botella. Pero el otro obstáculo es la implementación operativa de la campaña de vacunación. La realidad es que, excepto en algunos países, como Israel, Emiratos Árabes Unidos y Chile, está tomando mucho más tiempo del esperado. Y en este momento hay pocos que están avanzando con velocidad. En la Argentina, por la atomización del sistema de salud, se están haciendo muy palpables las dificultades operativas y logísticas para implementar una campaña de vacunación efectiva. No sé si, dadas las restricciones que tenemos, administrar una sola dosis mejoraría en forma contundente el desempeño, pero creo que es un debate muy atendible porque hay necesidad de tener a una importante proporción de la población de mayor riesgo vacunada para dentro de dos o tres meses, bajar la mortalidad y la saturación del sistema de salud”.

Para los que siguen los números de la pandemia, no hay duda: “El gran argumento a favor de aplicar una sola dosis es que aunque la eficacia no sea tan alta como con dos, la prevención de enfermedad grave parece rondar el 95% –dice el bioinformático Rodrigo Quiroga, de la Universidad Nacional de Córdoba–. Entonces, si lo que uno quiere es disminuir los fallecimientos, lo que conviene es vacunar con una dosis a la mayor cantidad”.

Roberto Etchenique, químico analítico de la Facultad de Ciencias Exactas de la UBA ensaya un sencillo ejemplo del impacto en cifras que podría tener esta estrategia: “Supongamos que la efectividad de una dosis es del 75% y de dos dosis es del 90%. Hay 200.000 personas mayores de 60, y el 1% morirá por Covid: 2000. Si uno da 100.000 vacunas con 90% de efectividad, tiene 1100 muertes. Si da 200.000 vacunas con 75% tiene 500 muertes. Además, es más justo: en el primer caso, uno elige a 100.000 y deja a otros tantos fuera. En el segundo, no. Y además, en el segundo caso, se puede reducir aun más la mortalidad, porque si a esos 200.000 se les hiciera un análisis de anticuerpos al mes, uno tendría un indicio sobre cuáles son aquellos que no tuvieron una respuesta inmune adecuada, y a ese porcentaje menor podría ponerlos en la cola para otra vacuna. Eso con respecto a la enfermedad en sí, pero como las vacunas dan alrededor de un 90% de eficacia en la reducción de muertes, en lugar de 500 muertes vs. 1100, la cuenta pasaría a ser 200 vs. 1000”.

Avanzar con cautela

También los infectólogos se muestran favorables a tener en cuenta esta modalidad, pero subrayan que hay que ser cautos. “Como estrategia para vacunar a más gente en menos tiempo no me parece mal. Depende mucho del tipo de vacuna –opina Florencia Cahn, presidenta de la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología–. Algunas tienen una eficacia mayor del 90% con dos dosis, y del 70% con una. En una situación de brote no estaría mal tener la posibilidad de vacunar a más gente con una sola dosis y posponer (no eliminar) la segunda. En el caso de Sputnik V, los dos componentes son diferentes, entonces ahí sí o sí hay que posponer. En el de AstraZeneca, si bien en las instrucciones dice ‘4 a 12 semanas de intervalo’, pareciera que la vacuna funciona mejor cuando se da con entre 8 y 12 semanas de diferencia. Eso es bueno porque nos da tiempo hasta que llegue la segunda dosis. En el caso de la de Sinopharm, el intervalo es de 21 días y la ventana, de hasta 28”.

“Está todo bien si tenemos datos confiables sobre eficacia con una sola dosis y dependiendo de cada vacuna –dice Ángela Gentile, jefa de epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez e integrante de la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas (Conaseva)–. Eso permitiría tener más gente vacunada con una dosis y esperar la segunda tres meses más tarde. Pero en el caso de Sputnik V no está esa información, y los dos componentes son diferentes, así que no se pueden intercambiar. En la de Astra/Zeneca se vio en los estudios de The Lancet que la eficacia es mayor cuando el intervalo entre ambas es de más días (12 semanas)”.

Omar Sued, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología, dice: “Es un tema para discutir. La evidencia es incompleta. Lo más seguro es dar dos dosis, pero hay algunos esquemas que plantean dar una sola de AstraZeneca/Covishield y la otra a los tres meses. Ese es el lineamiento que está adoptando este Gobierno. Lo otro que algunos investigadores plantean es que a los que ya tuvieron Covid se les dé solamente una dosis”.

En resumen: el especialista recomienda dar las dos dosis de Sputnik V, como está indicado; de Covishield, la segunda a los tres meses de la primera; de la de Sinopharm usar las dos porque no hay información. Acerca de combinar distintas vacunas, comenta que se está ensayando la “Sputnik light”, de una dosis única, y en combinación con la de AstraZeneca, pero todavía no están los resultados de ninguno de los dos ensayos.

El infectólogo Eduardo López destaca: “Aumentar el intervalo entre la primera y la segunda dosis es algo que no está analizado en todas las vacunas, sino básicamente en un estudio ad hoc que hizo Astra Zeneca y hay algunos datos de eficacia con la primera dosis de la Sputnik V y con Pfizer. Me parece que uno no puede generalizarlo con todas las vacunas. Porque, por ejemplo, con la de Sinopharm no hay estudios respecto de aumentar el intervalo entre dosis. De la Sputnik V, se sabe que al día 21, con una dosis, da más del 80% de protección, el período de ventana puede llegar hasta 60 días. En cambio, AstraZeneca indica que a medida que la mayor eficacia se logra con un intervalo de entre 10 y 12 semanas, y quizá más. Algo similar ocurre con la de Pfizer. En Israel, con una dosis disminuye la hospitalización y enfermedad grave en forma significativa. De la Coronavac y la de Sinopharm no hay estudios al respecto. Las vacunas de CanSino y de Johnson & Johnson son de una sola dosis. Creo que no podemos tomar como modelo lo de AstraZeneca para todas. Me parece que una táctica podría ser retrasar la segunda dosis, pero no suprimirla. Es una línea a explorar, pero no lo generalizaría. La OMS y el CDC aconsejan no cambiar los intervalos recomendados por el productor”.

El viceministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Nicolás Kreplak, también concuerda en términos generales con posponer la segunda dosis; especialmente porque en el futuro el flujo de inmunizaciones se hará más veloz. “A eso se le agrega que las personas que ya tuvieron coronavirus cuando se vacunan tienen una respuesta muy robusta. Francia lo está aplicando: dar una sola dosis a los que ya pasaron por la enfermedad”.

Para verificar esta posibilidad, la viróloga Andrea Gamarnik, que al frente de su equipo de la Fundación Instituto Leloir desarrolló en tiempo récord el test CovidAR para medir anticuerpos contra el SARS-CoV-2, está haciendo un estudio exhaustivo en la Provincia de Buenos Aires con cientos de voluntarios que recibieron la vacuna Sputnik V, algunos de los cuales ya habían tenido Covid-19.

“Tomamos muestras de sangre de estas personas antes de que se vacunen y así podemos ver si ya tienen anticuerpos y comparar cómo es la respuesta de los que ya estuvieron infectados y los que no, recibiendo dos dosis o una sola. Los resultados parciales de este estudio van a estar mañana. Los datos preliminares son muy, pero muy sugestivos. Muestran que la respuesta de títulos de anticuerpos frente a una dosis en personas que estuvieron infectadas es mucho mayor que las que recibieron las dos dosis”. Será el primero de este tipo que se hace con la Sputnik V y estará a disposición de las autoridades de Salud para que se tomen decisiones informadas.

Kreplak también apunta que en lo que no está de acuerdo es en que no se tomen conductas uniformes en todo el país. “Eso genera mucho problema –afirma–. Estamos jugando un juego difícil que es vacunar con tres tipos de vacunas simultáneamente. Me parece que es indispensable que no se tomen decisiones individuales. Que el Ministerio de Salud de la Nación más la Comisión Nacional de Inmunizaciones lo analicen en conjunto, porque eso puede alterar la eficacia del proceso de vacunación”.

Etchenique disiente. Para el investigador “cambiar el protocolo establecido y dar una sola dosis tiene sentido en distritos donde hay evidencia de que vale la pena: los de mayor circulación viral, los de más cantidad de adultos mayores susceptibles, como el AMBA o algunas ciudades grandes. En áreas de baja prevalencia lo que se gana sería mínimo, y efectos del comportamiento social de los vacunados podrían ir en contra de lo que se quiere mejorar. En estos casos, lo mejor puede ser seguir el protocolo original”.

“La salud pública es toma de decisiones –concluye Ernesto Resnik, biólogo molecular argentino residente en los Estados Unidos–. No se trata solo de evaluar cuál es el riesgo de usar una intervención, sino también el de no usarla. “¿Es un riesgo usar solo una dosis en vez de dos, vacunando al doble de gente, o dar una dosis y solo dilatar la segunda? ¿Cuál es el riesgo de no hacer esto? –se pregunta. Y enseguida se contesta–. Gran Bretaña abandonó las dudas y marchó hacia la practicidad: con una segunda ola que abarrotó hospitales y una nueva variante más infecciosa, eligió vacunar a más. Hoy se está a favor de dar solo la primera dosis a la mayor cantidad posible y esperar para la segunda, dar una sola dosis a los que hayan estado infectados naturalmente, y usar menos material en casos como los de Moderna, donde en Fase 2 se vio que alcanzaba con mucho menos. Las tres ideas están ‘fuera de protocolo’. ¿Por qué se las propone? Porque el riesgo sanitario de no hacerlo es mayor que el de ‘flexibilizar’ el protocolo de Fase 3”.

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