Covid-19. A más de un año, los médicos cuentan con un arsenal limitado para tratar cuadros graves

Se calcula que fue en la segunda mitad de noviembre de 2019 cuando por primera vez el coronavirus SARS-CoV-2, una partícula submicroscópica de 50 a 200 nanómetros de diámetro y alrededor de 30.000 nucleótidos de longitud, pero capaz de gatillar en el organismo una reacción inflamatoria potencialmente letal, infectó a un ser humano. Semanas más tarde, el 30 de diciembre, las autoridades sanitarias de Wuhan informaban sobre la aparición de 27 personas diagnosticadas con síndrome respiratorio agudo grave de origen desconocido.

A poco más de un año, ya contamos con más de una decena de vacunas para prevenir el Covid desarrolladas en tiempo récord, pero disponemos de pocos recursos terapéuticos. De acuerdo con la opinión de varios especialistas, son principalmente tres: oxígeno, dexametasona [corticosteroide de acción antiinflamatoria e inmunosupresora], y algún antiviral o anticuerpo monoclonal cuyos resultados no son muy concluyentes.

Casi ninguno de los otros fármacos que se creían prometedores al comienzo de la pandemia atravesaron el cedazo de ensayos multicéntricos como el Solidarity, impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y realizado en más de 30 países, o el británico Recovery, ni otros publicados en la literatura científica. Uno tras otro, el veredicto fue el mismo para las sustancias que se sometían a análisis: sin evidencia de efectividad para Covid-19.

“La mayoría de los casos se presentan con pocos síntomas y todo lo que requieren es reposo, buena hidratación y eventualmente un antifebril –afirma el infectólogo Pedro Cahn, uno de los asesores de Presidencia para enfrentar la crisis sanitaria–. Ahora, cuando necesitan administración de oxígeno, asistencia respiratoria mecánica o están en terapia intensiva, ¿qué es lo único que está absolutamente demostrado que sirve? La administración de dexametasona. El Recovery mostró sin lugar a duda que sirve para los pacientes que necesitan oxígeno y actualmente es el estándar de cuidado, tal como la penicilina para la sífilis”.

Lo mismo destaca Mariana Lestelle, intensivista del Hospital Luciano Fortabat, de Olavarría: “Cuando internás al paciente, según el protocolo, tenés tres elementos que son el ‘ABC’: oxígeno, corticoides (el budesonide inhalado también está aprobado para el tratamiento del Covid), y se puede agregar heparina de bajo peso molecular para hacer profilaxis de trombosis”.

Oxígeno y corticoides

En su gran mayoría, los cuadros de Covid comienzan con síntomas leves que no ameritan internación, pero con el correr de los días puede sobrevenir la señal de alarma, un descenso en la saturación de oxígeno en la sangre. “Las más abundantes son las formas poco sintomáticas, que no hacen neumonía –coincide Lestelle–: en esos casos hay que hacer un seguimiento muy exhaustivo del paciente. Se tratan los dolores articulares, la cefalea o las mialgias preferentemente con paracetamol, y es conveniente que consigan un saturómetro, aunque hay muchos que no pueden permitírselo porque su precio ronda los 3000 pesos. El valor de la saturación (cuando baja del 95%) es el que te da la pauta de cuándo indicar la tomografía computada, porque hay disociación clínico radiológica. A veces, uno ausculta al paciente y no le siente nada que indique la neumonía, y cuando pide imágenes radiológicas la ve. Con las nuevas variantes, estamos observando cosas diferentes. Pacientes que de repente vienen sin síntomas, hacen un registro febril, ‘desaturan’ y cuando les tomás imágenes, tienen neumonía. Pasa incluso en pacientes jóvenes sin preexistencias, promedio de edad 45/50 años”.

De la dexametasona, aunque su mecanismo de acción no está demasiado claro en esta infección, se mostró que reduce la mortalidad en un 30%. Fuera de esto, está el antiviral en el que se cifraron grandes esperanzas para evitar cuadros graves y disminuir la mortalidad causada por la pandemia, el remdesivir, que llegó al país hace un par de semanas y fue autorizado por la Anmat. Ampliamente promocionado porque fue el que se usó para tratar a Donald Trump, las evidencias sobre sus beneficios no resultaron concluyentes. Cuenta con una recomendación condicional de la Sociedad norteamericana de Enfermedades Infecciosas, pero no tiene el respaldo de la OMS. Según los estudios, detendría la replicación del SARS-CoV-2 en personas con neumonía que requieren oxígeno, pero que todavía no necesitan una cánula de alto flujo o asistencia respiratoria mecánica, y disminuiría los días de hospitalización, pero no la mortalidad.

“En las guías de enfermedades infecciosas, figura el remdesivir para pacientes graves y hospitalizados, junto con los corticoides, y ahí se acaba la recomendación de medicación”, destaca Cahn.

José Barletta, miembro de la Comisión de Infecciones Asociadas con el Cuidado de la Salud y Seguridad del Paciente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), coincide en que, aunque se habían puesto muchas esperanzas en este fármaco, no demostró reducir la mortalidad. “A veces, puede haber diferencias significativas desde el punto de vista estadístico, pero después uno tiene que ver si también son clínicamente relevantes –subraya–. Pasó durante la pandemia de gripe A con el Tamiflú: reducía el tiempo de síntomas de cuatro a tres días”. El análisis de costo-efectividad también debería contemplar, además de su alto precio, que es una droga de administración endovenosa, por lo que el paciente tiene que estar internado: “Si contamos con el recurso, tal vez conviene dar remdesivir y liberar la cama más rápido”, reflexiona.

Una de las últimas incorporaciones al botiquín de los médicos que tratan enfermos con Covid son los anticuerpos monoclonales. “En vez de esperar que el organismo genere anticuerpos contra el virus, se le dan ‘prefabricados’ –explica Cahn–. Algunos están recomendados con carácter provisional; otros muestran efectos positivos en algunas series que no necesariamente se confirman en otras”.

Uno de ellos es el tocilizumab. “Había dudas, pero dos estudios recientes mostraron su utilidad en pacientes críticos, no solo en terapia intensiva, sino también en estados previos, pero que están recibiendo soporte por cánula de alto flujo o ventilación no invasiva –dice la médica intensivista Elisa Estenssoro, de La Plata–. En ellos, tiene un efecto pequeño, pero significativo, alrededor de un 6% de disminución de la mortalidad en terapia intensiva. Y en los casos de neumonía grave, alrededor de un 3%. El tema es el acceso, porque es una droga de alto costo (se usaba para tratar casos graves de artritis reumatoidea). Actúa en cuadros avanzados inhibiendo la interleukina 6, una de las citoquinas (pequeñas proteínas que regulan los procesos de inflamación) elevadas en el Covid-19.

Para el futuro, se está ensayando la colchicina, un medicamento clásico para la gota con un efecto antiinflamatorio muy marcado y que hasta ahora arrojó resultados variables. “Últimamente aparecieron estudios aleatorizados (uno en The Lancet Respiratory Diseases) que reporta efectos favorables –acota Estenssoro–. Lo que dicen es que vale la pena diseñar estudios, hay uno en marcha para el que la Argentina va a aportar pacientes y habrá que verlo. La ventaja que tendría es que son comprimidos y sería para pacientes ambulatorios. Sin embargo, si se tienen en cuenta las frustraciones del último año, lo más prudente es no adelantarse”.

Pero tan importante como mencionar los fármacos disponibles para tratar los cuadros moderados o graves de Covid, es descartar las numerosas medicaciones que no mostraron efectos beneficiosos. Todos coinciden en subrayar que ni el dióxido de cloro, ni la hidroxicloroquina, ni los antirretrovirales lopinavir/ritonavir están recomendados. No solo no mejoran, sino que en algunos casos pueden dañar.

Otros fármacos solo cuentan con evidencias endebles o están recomendados exclusivamente en el contexto de un ensayo clínico, como el ibuprofeno inhalado. “El plasma de convalecientes, aunque dio buenos resultados en algunas series [la SADI lo recomienda dentro de las 72 horas de inicio de los síntomas en personas menores de 75], ya no se utiliza como estrategia generalizada –detalla Cahn–. El suero equino no pudo alcanzar su meta primaria, que era demostrar una reducción de la mortalidad a los 28 días, pero sí mostró una reducción en la internación en terapia intensiva y en la necesidad de respirador. Es un resultado mixto”.

Lo que no está indicado

“Hay que dejar de dar falsas promesas de cura con tratamientos que no son los aprobados y que no se dan fuera de una investigación, como pasa con la ivermectina”, cuenta Lestelle. A pesar de no estar recomendada, esta droga es ampliamente indicada en muchas provincias, como profilaxis y para tratamiento.

Según Barletta, “no hay un solo estudio que haya demostrado que la ivermectina sirva para absolutamente nada que permita recomendar su uso fuera de un ensayo clínico, ni como prevención ni como tratamiento”.

Para este especialista, el descenso que se observa en la letalidad no se debe tanto al arsenal terapéutico, sino a otras mejoras: “Por ejemplo, disponer de oxígeno y de personal capacitado para manejar la ventilación mecánica, ‘pronar’ [poner boca abajo] a los pacientes más comprometidos para reclutar partes del pulmón que no funcionan habitualmente –menciona–. Estos son cuadros muy complejos. La indicación es esa: sostén y corticoides, no hay mucho más. Así como en vacunas se avanzó muchísimo, las acciones de tratamiento siguen siendo limitadas”.

En cuanto a los antibióticos, hoy la guía de la SADI de terapias para SARS-CoV-2 advierte fuertemente no indicar antimicrobianos de forma rutinaria en Covid-19. “Hay que reevaluar continuamente si ese antibiótico es necesario. En Covid se vio que menos del 5% hacen coinfección (viral-bacteriana). Se los puede indicar caso por caso, pero no debieran ser utilizados de rutina”, subraya Barletta.

Y lo último, pero no por eso menos importante: recordar que todas estas son recomendaciones generales válidas hasta hoy. La situación es cambiante y cada médico puede y debe decidir el mejor tratamiento, sobre la base de los consensos elaborados, caso por caso y paciente por paciente.

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