Coronavirus: para algunos pacientes, el peligro llega con la "crisis de la segunda semana"
WASHINGTON.– Durante su primera semana enferma de Covid-19, Morgan Blue se sentía débil, le dolía mucho la cabeza y tenía fiebre. Como los síntomas no eran alarmantes, los médicos de guardia del hospital la mandaron a su casa. Pero el octavo día de la enfermedad, repentinamente, empezó a sentir que se ahogaba. "De pronto no podía respirar", dice la joven de 26 años, empleada del servicio al cliente de la ciudad de Flint, Michigan. La llevaron en ambulancia al hospital, donde pasó ocho días internada, cuatro de ellos en terapia intensiva, hasta estar en condiciones de volver a su casa.
Para los que sufren síntomas severos de Covid-19 , y también para los encargados de atenderlos, la segunda semana de convalecencia puede transformarse súbitamente en un periodo de agravamiento del cuadro y especial preocupación, cuando algunos pacientes que parecen estabilizados o en vías de recuperarse se convierten de pronto en casos críticos.
Entre los médicos y los expertos no hay consenso sobre las razones que hacen que entre el día 5 y el 10 de la enfermedad sea tan grave en algunos pacientes. Pero los intensivistas y emergentólogos conocen en primera persona ese amenazante aspecto de la patología.
"La crisis de la segunda semana ya ha sido descrita ampliamente, pero a 2 meses y medio de saber que existe, todavía no conocemos del todo sus causas", dice Ebbing Lautenbach, jefe de infectología de la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania.
Como la lucha contra el virus se está aprendiendo sobre la marcha, los médicos entrevistados para este artículo especulan sobre la influencia de los genes de cada individuo, los efectos del virus sobre el tejido pulmonar, las respuestas inmunológicas desordenadas, la coagulación de la sangre y hasta sobre las consecuencias del uso de respiradores para salvar la vida de los pacientes.
Entre los médicos y los expertos no hay consenso sobre las razones que hacen que entre el día 5 y el 10 de la enfermedad sea tan grave en algunos pacientes
Pero lo cierto es que hay pocas investigaciones en curso que puedan orientarlos.
"Vengo pensando mucho en este tema", dice Naftali Kaminski, jefe de Neumonología Crítica y Medicina del Sueño de la Escuela de Medicina de Tale, y un estudioso de la genómica de las enfermedades pulmonares. "La infección tiene una fase temprana y el virus se instala en alguna parte: es como la quinta columna del ejército, que asegura un bastión y de a poco va ampliando el perímetro e incorporando más células", dice Kaminski.
Y agrega: "Como es acechante por naturaleza, la enfermedad se presentará de manera distinta en función de la configuración genética o las comorbilidades de cada paciente."
Los médicos dicen que la abrumadora mayoría de los casos de Covid-19 no necesita hospitalización. Según los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades del gobierno norteamericano, el índice de hospitalización de pacientes con el nuevo coronavirus en Estados Unidos es de 29,2 cada 100.000 habitantes. Eso representa cerca de un 10% del millón de casos registrados hasta el momento en ese país. De ellos, solo una pequeña fracción requiere terapia intensiva o respirador, y solo algunos experimentan una desmejora repentina.
Hay pocas investigaciones en curso que puedan orientar a los médicos
Pero los enfermos pueden tener una crisis antes o después de haber estado internados. Los médicos informan que algunos pacientes se demoran demasiado en pedir ayuda, sobre todo los que no tienen el síntoma de bajos niveles de oxígeno y dificultad para respirar, hasta que tienen una crisis. Nadie sabe por qué ocurre. Los pulmones de algunos enfermos siguen siendo flexibles durante un tiempo, permitiendo la salida del dióxido de carbono y evitando la sensación de falta de oxígeno.
"Los que tienen una crisis es porque están enfermos desde hace tiempo, aunque no lo supieran", dice Merceditas Villanueva, profesora adjunta de la Escuela de Medicina de Yale. "O subestimaron los síntomas que tenían o simplemente esperaron demasiado."
El virus podría estar matando las células que recubren los alveolos pulmonares, que son las que los mantienen abiertos y permiten el intercambio gaseoso de dióxido de carbono por oxígeno, dice Russell G. Buhr, neumonólogo intensivista del Centro Médico Ronald Reagan de la Universidad de California en Santa Mónica.
En determinado momento, el cuerpo ya no logra regenerar esas células con suficiente rapidez, y un cuadro de aparente estabilidad deja de serlo y de pronto hay riesgo de vida. Eso también explicaría por qué algunos pacientes con Covid-19 pueden sobrevivir con respirador hasta cuatro semanas, mucho más tiempo que con otras enfermedades respiratorias. "Parte de eso puede ser efecto de toxicidad pulmonar directa", dice Buhr. "Esas células necesitan más tiempo para regenerarse."
Los médicos informan que algunos pacientes se demoran demasiado en pedir ayuda, sobre todo los que no tienen el síntoma de bajos niveles de oxígeno y dificultad para respirar, hasta que tienen una crisis
Investigación
Otra línea de pensamiento hace hincapié en los posibles efectos del virus sobre el sistema cardiovascular. Los investigadores sugieren que algunas crisis son causadas por infartos, ACVs o trastornos en la coagulación de la sangre.
Eytan Raz, neuroradiólogo intervencionista del Centro de Salud Langone de la Universidad de Nueva York, dice que una teoría propone que algunas de las complicaciones por trombosis pueden ser causadas por una respuesta inmunológica exagerada que se produce cuando el virus ya se ha instalado y multiplicado, haciendo que se dispare un ejército defensivo de anticuerpos.
Un informe publicado el 17 de abril en la revista médica Lancet consigna que el Covid-19 parece tener la capacidad de atacar el recubrimiento de los vasos sanguíneos de cualquier parte del cuerpo. Frank Ruschitzka, investigador de la Hospital Universidad de Zurich, y el coautor del estudio explicaron que tal vez por esa razón los pacientes más graves pueden manifestar daños en tantos órganos distintos, como los pulmones, riñones e intestinos.
También explicaría por qué las personas con enfermedades cardiovasculares, diabetes y obesidad, así como los fumadores, son más propensos a enfermarse de gravedad.
Michael Bell, jefe de terapia intensiva del Hospital Nacional de Niños de Estados Unidos, especula que tal vez por eso la crisis de la segunda semana, e incluso la enfermedad misma del Covid-19, rara vez se presentan en niños.
"Ya hemos tenido más de 20 niños enfermos en el hospital, y teníamos mucho miedo de que tuvieran alguna crisis después de la primera semana, pero no ocurrió en ningún caso", señala Bell. "Mi mejor explicación es que los vasos sanguíneos de los niños suelen estar muy sanos."
Respiradores
Buhr dice que los respiradores también podrían ser causal de esas recaídas, especialmente en los hospitales saturados, donde los médicos no tienen tiempo de hacerles ajustes finos a los dispositivos que bombean oxígeno a los pulmones. Un exceso de presión de aire en pulmones exigidos puede producir una respuesta inflamatoria que termine obstruyendo los alvéolos.
"Nadie quiere referirse mucho al tema, pero lo cierto es que el tratamiento de los enfermos críticos es muy complicado", dice Buhr. "Los respiradores no son como un remedio que se toma y listo. Para ajustar un respirador hacen falta tiempo y manos, y cuando los hospitales están muy exigidos, justamente lo difícil es brindar ese nivel de cuidados."
En ese sentido, ya muchos discuten si los médicos no echan manos de los ventiladores demasiado pronto o en demasiados casos, empujados por la respuesta lógica antes niveles notablemente bajos de oxígeno en pacientes que no muestran ningún síntoma de falta de oxígeno. Algunos médicos abogan por una respuesta inicial más conservadora, que les ahorre a los pacientes la sedación, entubación, y los efectos colaterales del respirador mecánico.
Conscientes de los peligros durante la segunda semana del proceso de la enfermedad, los hospitales ya han desplegado varias estrategias. Algunos les suministran oxigeno y anticoagulantes a los pacientes desde un principio y de manera preventiva. Los médicos de los centros médicos de la Universidad de California hacen un monitoreo intensivo de la presión de los respiradores y "pronan" a los pacientes –los acuestan boca abajo– hasta 16 horas al día, comenta Buhr. La técnica ha demostrado incrementar la cantidad de oxígeno que llega a los pulmones de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, síntoma característico de Covid-19 severo.
Muchos de estos especialistas esperan seguir ajustando su abordaje terapéutico de la enfermedad y de su impredecible segunda semana.
Ya hace casi un mes que Morgan Blue, la mujer de la ciudad de Flint, salió del hospital, pero sigue con problemas para respirar y sufre de palpitaciones y ansiedad. En su barrio, dice, ya murieron 10 personas de Covid-19.
La semana pasada, se aventuró hasta el supermercado cercano por primera vez desde mediados de marzo, y vio mucha gente sin máscara ni tapabocas. La situación la puso tan mal que se volvió a su casa sin comprar nada.
"Todavía hay gente que no lo toma en serio", dice Blue. "No lo puedo creer."
(Traducción de Jaime Arrambide)
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