Controlar focos, usar máscaras y respetar las 3 C o resignarnos a más cuarentena
En el clásico La Odisea, de Homero, Ulises navega el estrecho de Mesina entre dos opciones mortales: el monstruo Escila que lo devoraría y Caribdis que lo ahogaría en un peligroso remolino de agua. ¿Nos debatimos como sociedad entre el peligro de una cuarentena eterna y el de su liberación que podría generar un aumento en los contagios y muertes por Covid-19 durante el intento de reactivar la actividad económica?
La cuarentena en Wuhan, la ciudad con 11 millones de personas desde donde el virus rápidamente se expandió a todo el planeta, duró 76 días. Las restricciones fueron suspendidas a principios de abril y desde entonces solo han tenido unos pocos casos de infectados. Ayer nosotros cumplimos 86 días de aislamiento obligatorio. Probablemente una de las cuarentenas más largas del mundo y que se ha prolongado debido a que el número de contagiados sigue aumentando día a día. Este aumento lleva a que no se pueda precisar cuánto falta para alcanzar el máximo de contagios que indicará el pico a partir del cual comenzaría el camino de reducción en los nuevos casos diarios de Covid-19.
El aislamiento asociado a testeos que identifican a los contagiados y permiten aislarlos para evitar que diseminen la enfermedad es la fórmula que usaron los países que triunfaron sobre la pandemia en Oriente, Oceanía, Escandinavia, la región báltica y muchos otros.
En la Argentina se hizo un extenso y complejo anuncio sobre la flexibilización de la cuarentena, pero ¿qué medidas para control de la pandemia se han tomado para justificar esa flexibilización? El aislamiento se decidió en forma acertadamente temprana, pero fue respetado estrictamente durante no más de tres semanas. Luego de este tiempo, la flexibilización combinada con la desobediencia ha llevado a una situación de aislamiento relativo.
Los testeos diagnósticos no han llegado a un nivel suficiente a pesar de que en el mundo nadie cuestiona su rol fundamental. La Argentina está en el puesto número 36 en cantidad de contagiados y, con 4900 tests por millón de habitantes, estamos entre los que menos testeamos junto a los que peor les va con la pandemia (Brasil, México, India, Egipto, Pakistán). Para alcanzar el número de tests realizados por Chile (ajustado por población) -42.000/millón- deberíamos hacer ¡1.900.000 tests! (casi nueve veces más que lo que hemos hecho hasta el día de hoy).
En resumen, hacemos un aislamiento relativo y como el nivel de testeo es insuficiente, no identificamos una proporción de infectados suficiente como para tomar las medidas que permitirían frenar la diseminación del virus. Dicho con otras palabras, en nuestro caso además de enfrentar a los dos monstruos, Ulises tenía fuego en un camarote y el barco hacía agua por una fisura en el casco.
¿Existe alguna alternativa que nos permita liberarnos de este aislamiento asfixiante en forma segura? Quizá podríamos lograrlo imitando lo hecho en dos países que tuvieron éxito. Japón se trata probablemente del único país que con bajo testeo logró controlar la pandemia. Y lo hizo evitando situaciones que definieron con las "3 C": lugares con alta concentración de personas, encuentros en espacios cerrados sin ventilación y contactos prolongados (en estos una persona puede estar solo con otra y en un espacio abierto, pero si interactúa más de 10-15 minutos y a poca distancia, aumenta su riesgo de contagio). Con una cultura que acató estrictamente estas consignas (y tradición en que los saludos no requieren contacto, los zapatos se dejan fuera de la casa y el uso de barbijo es frecuente aún en épocas sin pandemia) lograron disminuir drásticamente los nuevos contagios y los casos activos.
Sudáfrica tiene una realidad totalmente distinta con 60 millones de habitantes, alto nivel de pobreza (80% de la población no tiene cobertura de salud) y la carga de HIV más alta del mundo además de tener una alta incidencia de tuberculosis. Precisamente para combatir estos problemas tiene un "ejército" de trabajadores sanitarios (más de 30.000) con los que recorrieron puerta a puerta las regiones de mayor pobreza para identificar infectados con COVID-19 llegando a evaluar 11 millones de personas.
El principio de Pareto
¿Es necesario realizar estos esfuerzos con la misma determinación en todo el país? Un dato valioso que permitiría focalizar la estrategia de control es que varios estudios han mostrado que la pandemia se disemina siguiendo el principio de Pareto. Este principio muestra que para un resultado común en toda una población una minoría contribuye a la mayor parte de los resultados y así es que en la pandemia una minoría contagia a la mayoría.
En Israel y Wuhan la proporción fue que 10% infectó al 80% pero, curiosamente, los contagiados por esa minoría no lo transmiten a muchos más. El observatorio de Higiene y Enfermedades Tropicales de Londres calculó que en el mundo en general un 10% contagia al 80% cosa que también ocurrió en las epidemias de SARS1 (2003) y de MERS (2012). Este fenómeno de diseminación de la pandemia se reproduce en pequeña escala cuando ocurre un brote durante un servicio religioso, en un grupo de coro, con el chico que en Corea fue a bailar y contagió a 70 personas o en la convención de ciencia en un hotel de Boston a partir de la cual se contagió el 70% de la población afectada en ese momento en Massachusetts.
Estos datos nos muestran que tan importante como el "R", que refleja la cantidad de personas que puede contagiar una persona infectada, es el "K" o factor de dispersión de la pandemia. El "K" define el mayor o menor grado de capacidad de contagio de diversos individuos y por lo tanto la posibilidad de identificar eventos que resulten supercontagiadores. Mientras más bajo el valor de "K", menor será la cantidad de infectados responsables por la mayoría de los contagios. En resumen, a partir de la presencia de un supercontagiador (persona que tiene una predisposición genética por la que dispersa una cantidad mucho mayor de virus que otros), de un evento con alta concentración de gente, de una reunión en espacios cerrados o de otras situaciones con alta intensidad de contacto, se puede generar un brote infeccioso que se expanda a un grupo mucho mayor en la población general. La importancia de esto es reconocer que son los eventos supercontagiadores los que determinan el crecimiento de la pandemia.
Por lo tanto, parecería que para frenar la pandemia el objetivo debería ser identificar a los focos supercontagiadores donde se concentren los infectados que pueden propagar el virus a la mayoría de la población. En el AMBA -la zona más afectada de nuestro país- es probable que estos focos sean los barrios y asentamientos con bajos recursos económicos (también lo pueden ser geriátricos, refugios para gente en situación de calle y cárceles). En estos lugares no pueden respetar las "3 C" por lo que allí, abarcando a la totalidad de su población, se debe invertir el mayor esfuerzo de búsqueda de contagiados con testeos y personal entrenado para esto (teniendo en cuenta que varios estudios han mostrado que la medición de temperatura corporal no es útil como indicador de infectados).
Se han comenzado actividades de rastreo puerta a puerta en zonas calientes que solo serán efectivos si abarcan a la mayoría de las personas que allí habitan. En la Capital Federal viven 350.000 personas en barrios carenciados. En el barrio 31 los testeos fueron positivos en 59% de los evaluados y en la 11-14 del Bajo Flores lo fue el 45% (en cada uno de estos barrios viven aproximadamente 50.000 personas). La alta proporción de tests positivos es la evidencia de un testeo insuficiente y de una infección generalizada. La evaluación puerta a puerta con un cuestionario la realizan unos pocos centenares de personas. Todo esto refleja un clásico problema de la medicina: el paciente recibe el medicamento correcto, pero en la dosis equivocada. Miles de personas deberían estar recorriendo estos barrios y los testeos se deberían por lo menos cuadruplicar.
Relajar las medidas de aislamiento para evitar la devastación económica mientras el número de contagios crece puede tener consecuencias negativas. Como muestra de este error, mientras el número de contagios crece sostenidamente, México permitió recientemente el turismo y Río de Janeiro abrió los negocios no esenciales. Las cuarentenas extremadamente largas, sin medidas para control de la pandemia, solo pueden resultar en un elevado costo económico y de la salud de su población.
Se deben identificar los focos supercontagiadores y controlarlos con evaluaciones puerta a puerta y testeos en gran escala. De esta forma, mientras se controlan esos focos, la mayoría de la población en AMBA y en el resto del país podría comenzar a reactivar la economía manteniendo distancia, con uso de máscaras y respetando las "3 C". La alternativa es seguir esperando la próxima postergación de la cuarentena…
Por Conrado Estol
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