Bienestar. Cinco preguntas claves sobre el dolor de espalda
Las afecciones más comunes, la odisea de las consultas en busca de las terapias más efectivas y el decisión de someterse o no a una cirugía
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PARA LA NACIONConrado Estol
El dolor de espalda está entre las tres primeras causas por las que una persona consulta al médico y representa “la mayor carga de discapacidad en el mundo”. De acuerdo con datos del CDC de los EE.UU., la pérdida en productividad laboral causada por el dolor de espalda es de ¡225 mil millones de dólares por año! En ese país, solo la diabetes y la enfermedad cardíaca tienen un costo mayor que los problemas de columna. En la Argentina, 4 millones de personas tienen dolor de espalda alguna vez en su vida. Hasta un 10% de las personas afectadas desarrollan dolor crónico con serias consecuencias emocionales y físicas para el paciente y económicas para el sistema de salud.
1-¿Qué sintomas advierten que se trata de dolor de espalda?
Bajo el término “dolor de espalda” se incluyen el dolor en las cervicales, el de cintura y aquel que se irradia a una o ambas piernas. Lumbago y ciática son otras formas de expresar esta dolencia. Diferentes patologías en las vértebras cervicales y lumbares llevan a la compresión de las raíces nerviosas que van a los brazos y piernas y es este proceso el que genera dolor localizado según la ubicación de la raíz nerviosa afectada. Pero, aunque es complejo identificar si el problema afecta músculos, ligamentos, articulaciones, hueso o nervios, los pacientes deben saber que, con un interrogatorio y examen adecuados, el médico especializado puede definir el problema y no siempre será necesario obtener una resonancia magnética de la columna -y mucho menos repetirla porque el problema persista-. Se debe saber también que el hecho de que se observen discos alterados, artrosis, achicamiento -estenosis- del canal vertebral y otras patologías en la columna, en general refleja el paso de los años y no necesariamente una alteración que debe ser corregida. En un estudio publicado en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine donde se hizo resonancia magnética de columna a casi 100 personas con un promedio de 42 años que nunca habían tenido dolor de espalda ¡se diagnosticaron discos herniados (desplazados de su ubicación normal) en el 80% de los evaluados! Por último, vale la pena destacar que la historia natural del dolor de espalda es de resolución espontánea en 85 a 90% de los casos dentro de los 3 meses del comienzo del dolor. Es decir, que muchas personas le atribuyen erróneamente su mejoría a lo que han hecho como tratamiento -y por eso se perpetúa el uso de técnicas que incluso pueden ser peligrosas- cuando en realidad la mejoría ha sido espontánea.
2-¿Qué tratamientos sólo generan alivios transitorios?
Es frecuente que los pacientes afectados por dolor de espalda hagan múltiples consultas a los más diversos especialistas médicos -y también no médicos- sin solucionar su problema. Este peregrinaje infructuoso favorece la oferta de un amplio espectro de “soluciones” que no lo son. Así muchos pacientes describen haber intentado diversos tipos de masajes, técnicas de elongación, acupuntura, ozono, cámara hiperbárica, y quiropraxia, sin éxito. Otros, intentan con kinesiología convencional -ultrasonido, laser, calor, magnetoterapia- que sólo puede llegar a causar un alivio transitorio. La mayoría reciben inyecciones intramusculares con corticoides y complejos vitamínicos pero la absorción de los mismos es muy errática por esa vía y por esto el efecto es nulo o de corta duración. Algunos llegan a realizarse un bloqueo con inyección de corticoides en el espacio epidural de la columna, aunque no hay evidencia de eficacia significativa para este procedimiento que, paradójicamente, ha aumentado significativamente en los últimos años. La probabilidad de mejorar con estos bloqueos es menor al 50% y se debe remarcar que no están exentos de riesgo.
3-¿Cuándo se indica una cirugía?
Cuando el dolor es persistente y el paciente no ha tenido resultados con los tratamientos descriptos en el párrafo previo, entonces es probable que se considere una cirugía. La cirugía convencional y la microcirugía solo están indicadas en casos excepcionales de patología vertebral y está en la idoneidad del médico tratante, identificar a esos pocos pacientes que solo se beneficiarán en el quirófano. Varios estudios compararon los resultados de pacientes tratados con cirugía versus grupos tratados con rehabilitación, y mostraron que, si bien la cirugía resulta en una reducción más rápida del dolor, en el mediano y largo plazo, no hay diferencia de beneficio entre un tratamiento sobre el otro. Con esta evidencia y debido a que la cirugía es un método invasivo con ciertos riesgos, se debe intentar siempre en primer lugar un método no invasivo. Es frecuente ver pacientes con dolor severo que recurre meses o años después de una cirugía de columna y resulta más complejo tener éxito con el tratamiento en una columna que ya ha sido operada.
4-¿Cuáles son los tratamientos disponibles?
La secuencia descripta se repite en la mayoría de los pacientes sin que se haya intentado un tratamiento adecuado. Lo correcto es utilizar medicaciones específicas -corticoides y ciertos antidepresivos y anticonvulsivantes que tienen efecto analgésico- por vía oral. Esto debe ser combinado con sesiones de Re-educación Postural Global (RPG). El RPG es una técnica que Philip Souchard desarrolló en Francia en 1981 -originalmente para tratar escoliosis- y que regularmente ha enseñado durante visitas a la Argentina y Brasil. Durante el tratamiento, los terapistas inducen la elongación y fortalecimiento de los músculos que sostienen a la columna cervical y lumbar en la espalda (paraespinales) y por delante (pectorales y abdominales). Esto permite la separación progresiva de las vértebras y un cambio estructural de la columna que resulta en la mejoría de los síntomas causados por compresión de las raíces nerviosas.
Para evaluar esta técnica, decidimos aplicar la combinación de medicamento por vía oral y RPG en dos estudios con más de 100 pacientes que tenían meses de dolor y limitación en la capacidad para llevar adelante su vida diaria. Dieciocho de ellos evitaron una cirugía ya programada y más del 85% restante tuvo una mejoría muy significativa que continuó a los dos años de seguimiento. Los resultados de estos estudios se presentaron en dos congresos de neurología en los EE.UU. con fuerte repercusión en el ambiente médico y los medios de prensa (Estol CJ, Neurology 1999;52:128; Estol CJ,Neurology 2005;64:405-406.). El Dr. Rollin Gallagher, director de una clínica para dolor en Philadelphia y editor de la revista “Medicina del Dolor” fue entrevistado por la revista Neurology Today (Neurología Hoy) y comentó sobre nuestro estudio, “… los resultados son excelentes para el gran grupo de pacientes estudiados por lo que se justifica hacer un ensayo clínico de mayor escala. Debido a que la técnica no es invasiva y es mucho menos costosa que las alternativas (ej. cirugía y bloqueos) vale la pena probarla en los pacientesafectados.
La mayoría de los tratamientos que se usan no tienen evidencia de eficacia y no son mejores que esta técnica por lo que estos resultados son superiores y aparentemente duran por lo menos 2 años”. El Dr. Miroslav Backonja, Profesor de Neurología y Anestesiología y director de la Clínica del Dolor en la Universidad de Wisconsin comentó en la misma entrevista: “No estoy sorprendido por los resultados. Nuestra experiencia clínica nos ha mostrado que los pacientes, especialmente aquellos con dolor de la columna, que están motivados y adhieren a las terapias para el dolor como el ejercicio y los programas de rehabilitación, mejoran muy significativamente”. Fue especialmente gratificante ver que el propio Souchard citó a nuestros trabajos en sus publicaciones sobre RPG. Hay que advertir que, por haberse popularizado el uso de esta técnica, el paciente debe asegurarse de que el terapista tenga la idoneidad adecuada para evitar frustrarse si no tuviese los resultados esperables.
5-¿Qué es el “síndrome del piriforme” y por qué se confunde con el dolor de espalda?
Una excepción a todo lo anterior que merece ser mencionada, es el “síndrome del piriforme”. Este cuadro resulta en un dolor muy similar a la ciática causada por enfermedad de la columna, pero el origen es que el músculo piriforme -uno de los músculos que son parte del glúteo- se contractura y estrangula al nervio ciático causando un cuadro que es difícil de diferenciar de la ciática convencional. Esto ocurre más frecuentemente en personas que usan billeteras o el celular en el bolsillo posterior del pantalón o que realizan actividades prolongadas en un asiento rígido. El tratamiento se basa en ejercicios de elongación del músculo piriforme que logran revertir el problema en un lapso promedio de 3 meses.
En resumen, la mayor parte de las manifestaciones de la enfermedad de la columna vertebral causada por estenosis, desplazamiento de discos, espondilosis y otras alteraciones mejoran con técnicas de rehabilitación específicas (RPG) y la combinación adecuada de diferentes medicamentos. En el inusual escenario de que el tratamiento médico no sea exitoso, los métodos invasivos (bloqueos y cirugía) deben ser la última alternativa.
Por Conrado Estol
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