Coronavirus: Definen un protocolo de prioridades en la atención médica
LA NACIONHugo Alconada Mon
Mientras busca aplanar la "curva" de contagios por el coronavirus, el Gobierno avanza con la redacción contra reloj de un "protocolo" que espera que nunca se aplique: una guía bioética para el indeseado caso de que colapse el sistema sanitario y haya que elegir qué infectados recibirán tratamiento. Así lo confirmaron a LA NACION seis funcionarios, abogados y médicos involucrados en las deliberaciones.
El "protocolo" se encuentra en proceso de elaboración. El Ministerio de Salud de la Nación convocó a expertos de 16 sociedades científicas y médicas del país y a un puñado de abogados, para redactar un dictamen ético-legal consensuado, que se elevará al ministro Ginés González García.
El objetivo es desarrollar "pautas" que puedan servir de guía a los comités de bioética de cada provincia, municipio y hospital si, por ejemplo, la cantidad de contagiados graves por Covid-19 en la Argentina replicara lo ocurrido en algunas ciudades de Italia, España, Estados Unidos y Ecuador, un escenario que el Gobierno por ahora cree improbable.
"El protocolo está avanzado. Por ahora no es necesario y esperamos que nunca lo sea", indicó a LA NACION una alta fuente del Ministerio de Salud, "pero la decisión es contar con un comité de expertos en bioética que llegado el caso asesore al Presidente así como ya contamos con uno conformado por infectólogos", precisó.
La redacción del protocolo quedó dentro de la órbita del secretario de Calidad en Salud del Ministerio, Arnaldo Medina, quien convocó al expresidente de la Sociedad Argentina de Medicina, Pascual Váldez, con la premisa de desarrollar esas "normas orientativas".
El primer paso ya se completó. Titulado "Guías éticas para la asignación de recursos en la atención de pacientes críticos infectados por Covid-19", el borrador será ahora corregido por los expertos convocados. Aporta "criterios de admisión y exclusión para el ingreso [de pacientes] a unidades de cuidados intensivos" y "de abstención, asignación y retiro de la asistencia respiratoria mecánica", según consta en la copia que obtuvo LA NACION.
El Gobierno duda, sin embargo, cuándo y cómo difundir el protocolo. Por un lado, no desea "causar angustia innecesaria en la población de riesgo, en especial los mayores de 65 años", indicó un funcionario. Por el otro, estima que su difusión ayudaría a la "concientización de que la cuarentena no son vacaciones", añadió el dirigente.
Con esas premisas, Váldez conformó un grupo de expertos provenientes de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos (Aamycp), la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) y la Sociedad Argentina de Infectología, como así también de la Fundación Huésped, entre otros especialistas. Entre ellos, clínicos e infectólogos.
Esos expertos, según reconstruyó LA NACION, redactan el "protocolo" apoyados en las guías éticas desarrolladas por sus asociaciones y en varios documentos internacionales, algunos específicos sobre el Covid-19 y otros de orientación general. Entre ellos, de las organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud (OMS y OPS), la Unesco, el Hastings Center de Nueva York -el primer centro de investigación en bioética del mundo-, y el Observatori de Bioética i Dret (OBD) de Barcelona, así como así material de la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidados Intensivos (Siaarti) y del New England Journal of Medicine.
El Gobierno cuenta, por ahora, con una ventaja temporal: las cifras oficiales de contagios muestran que la "curva" se ralentizó en el país, lo que le dio más tiempo para fortalecer el sistema sanitario, reubicar recursos y adquirir insumos. Pero la duda de los epidemiólogos consultados se centra en qué ocurrirá cuando se levante la cuarentena, según cuándo y cómo ocurra.
Algunas preguntas, sin embargo, son hoy más acuciantes para los epidemiólogos. Entre ellas, ¿cuál será el impacto en la "curva" de contagios de las aglomeraciones de jubilados que se registraron en las veredas de los bancos de todo el país el viernes pasado? ¿Provocarán un aumento sustancial de casos?
Con esas incógnitas en el aire, cinco expertos en bioética consultados por LA NACION coincidieron en que este es el momento para prepararse para todos los escenarios posibles, incluido el colapso del sistema sanitario, y aportar parámetros éticos que ayuden a responder la pregunta que nadie quisiera verse obligado a afrontar en un hospital: ¿quién debería tener prioridad para la atención médica?
Esa pregunta conlleva múltiples aristas. ¿Debería priorizarse al personal sanitario como retribución a su trabajo y para que puedan retornar a sus puestos y así cuidar del resto de la comunidad? ¿Debe darse prevalencia también a otros trabajadores de servicios esenciales, como policías y bomberos? ¿Y a los niños?
Por lo pronto, el borrador bajo discusión fija que la admisión a terapia intensiva deberá "sustentarse en criterios objetivos, técnicos, neutrales y verificables" para disipar sospechas. Entre otros, deberá evaluarse si el paciente arrastra otras "enfermedades avanzadas, de improbable recuperabilidad, o terminales", al mismo tiempo que descartó de plano considerar como excluyentes la edad o discapacidades físicas o mentales.
El texto preliminar sí incluye una "discriminación positiva". ¿Para quiénes? Para "trabajadores de la salud, de actividades esenciales y personas gestantes". En el caso de médicos, enfermeros y quienes se desempeñan en actividades afines, por una cuestión "de justicia conmutativa y reciprocidad", además de por razones de "salud pública y colectiva". Es decir, porque si se curan pueden volver al servicio comunitario.
Las implicancias éticas, sin embargo, no se agotan allí. ¿Qué medidas deben tomarse, por ejemplo, con todos los demás pacientes de un hospital que no tengan coronavirus? ¿Deben ser trasladados? ¿Cuál tendrá prioridad para acceder a un respirador? ¿El paciente sin o con coronavirus? Según el borrador ahora en discusión, estarían en un plano de igualdad para acceder a una cama de terapia intensiva o a un respirador.
En la misma línea, varias provincias, municipios y hospitales también buscan fijar pautas generales que, si llegase a ser necesario, ayuden a resolver esos dilemas. El Ministerio de Salud bonaerense, por ejemplo, ultima una resolución para que su actual Comité Central de Ética en Investigación -abocado, como su nombre lo indica, a fijar pautas éticas en investigaciones científicas-, para que también abarque la medicina clínica y aplicada, confirmaron tres fuentes.
Para eso, cada hospital deberá conformar su comité interno de bioética o "de crisis", si no lo conformó aún. Será ese comité el que tome las decisiones y dé cobijo institucional a sus médicos.
Una medida que tiene el aval de los especialistas
"Este es uno de los temas más incómodos y odiosos de la bioética", dice Florencia Luna. Y si ella lo dice... Expresidenta de la Asociación Internacional de Bioética (IAB, por sus siglas en inglés), directora del Programa de Bioética de la Flacso, investigadora principal del Conicet y consultora de las organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud (OMS y OPS), Luna explicita su incomodidad ante el escenario que el coronavirus ya causó en Italia, España, Ecuador o Estados Unidos. Pero al mismo tiempo considera que este es el momento de abordarlo. "Tener que discutir cómo será la distribución de recursos en una situación de emergencia sanitaria nos obliga a plantearnos cuestiones que no queremos plantearnos, pero que como sociedad debemos abordar para no dejar la decisión en manos de médicos individuales, con el grave dilema moral que implica tomar una decisión así, en una situación de urgencia", razona.
Luna considera que "es necesario fijar criterios claros, transparentes y consistentes, de aplicación en todo el país ante el virus, para que haya confianza pública en el sistema", criterios que luego deberán ser aplicados, ante cada caso concreto, por los comités de bioética de cada hospital para evitar así malentendidos y contradicciones. "Debe quedar claro que no se abandonará al paciente que no se admita en una unidad de terapia intensiva, sino que se lo acompañará, se le brindarán las medidas paliativas y se le aliviarán los dolores, tomando en cuenta su voluntad y, de haberlas redactado, sus 'directivas anticipadas' sobre cómo tratarlo", explicó.
En ese sentido, uno de los integrantes del Comité de Ética Central del Ministerio de Salud bonaerense, el abogado Carlos Burger, considera "clave" mantener un diálogo fluido y buscar consensos con la familia de cada paciente. "Estamos hablando de situaciones críticas, en las que ninguna decisión es fácil", dice. "En la actualidad ya hay recomendaciones internacionales y pautas locales, como las desarrolladas por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, e incluso leyes sobre los derechos de los pacientes, pero luego se trata de evaluar caso por caso", remarcó.
Ante el avance del Covid-19, la Argentina cuenta con la información que proviene de países donde la epidemia golpeó antes y peor, lo que también aporta una oportunidad para aliviar en lo que se pueda la carga moral que podría afrontar el personal sanitario. "El principio general es que todos los pacientes deben ser atendidos y para eso fueron formados los médicos", recuerda Patricia Saidón, la experta convocada por la OMS para redactar el Manual de Buenas Prácticas de Investigación Clínica. "Pero aquí se trata de una situación con variables muy distintas, en que lo mejor es que haya un comité de bioética en cada hospital".
En esa línea, el Ministerio de Salud de la Nación avanza en la confección del "protocolo" con el sistema desarrollado para la donación y trasplante de órganos como uno de los puntos de referencia. "Los criterios deben ser transparentes y entendidos, como ocurre con los trasplantes", indicó a LA NACION una de las fuentes involucradas.
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