Prevención de la ceguera, un ejemplar trabajo en equipo
Conviviendo con una crisis nacional que impregna casi todos los escenarios, subyacen acciones individuales y colectivas que nos permiten tener una mirada esperanzadora. El silencioso trabajo en equipos organizados en red, realizado por neonatólogos, oftalmólogos y enfermeros especialmente entrenados en el ámbito público y en el privado, está evitando la ceguera de neonatos argentinos afectados por una enfermedad denominada “retinopatía del prematuro” (ROP, por sus siglas en inglés).
La organización en red de médicos oftalmólogos expertos está permitiendo, a gran escala, la detección precoz y el tratamiento oportuno de esta enfermedad. El origen y desarrollo de esta red es una síntesis perfecta de lo que se puede lograr con creatividad, compromiso y perseverancia. Evitar la ceguera de un niño es una de las intervenciones médicas más gratificantes desde lo individual y de mejor relación costo-efectividad desde lo social. La retinopatía del prematuro es una enfermedad de la retina de los ojos de los prematuros de alto riesgo y es la primera causa de ceguera infantil.
Los recién nacidos que tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad son los que tuvieron un peso al nacer inferior a 1500 gramos y/o una edad gestacional menor a 32 semanas. Sin embargo, también puede presentarse en prematuros de mayor peso al nacer y mayor edad gestacional, pero con factores de riesgo tales como la necesidad de administrarles oxígeno, la falta de maduración pulmonar, la restricción del crecimiento intrauterino, desnutrición posnatal, sepsis (infección generalizada), transfusiones sanguíneas, etcétera.
El ojo tiene una lente interna (el cristalino) que enfoca las imágenes en una membrana sensible (la retina). La retina envía esas imágenes a través del nervio óptico hacia el centro de la visión en el cerebro. La retina es una delicada membrana con células sensibles a la luz y vasos sanguíneos que la nutren. Esta membrana tapiza el interior del ojo como el empapelado de las paredes. La vascularización de la retina comienza en la semana 16 de la gestación y avanza de manera centrífuga desde el nervio óptico (ubicado cerca del centro de la retina) hacia la retina periférica.
Los vasos sanguíneos de la retina terminan su desarrollo al final del embarazo. Cuando un niño nace prematuramente, su retina aún no tiene vasos sanguíneos en determinados sectores y a esas áreas se las denomina “zona avascular”. En los prematuros, los vasos sanguíneos deben completar su crecimiento luego del nacimiento en esas zonas avasculares de la retina. La retina avascular sintetiza una sustancia para generar vasos sanguíneos. Pero estos nuevos vasos sanguíneos no son normales, crecen en forma anárquica y pueden tironear de la retina generando un desprendimiento de la retina. Este desprendimiento impide que las imágenes lleguen al cerebro para generar la sensación visual.
La enfermedad evoluciona por cinco etapas de gravedad creciente. Es esencial que todo prematuro con factores de riesgo sea examinado en la unidad de neonatología por un médico oftalmólogo experto en retinopatía del prematuro en el momento oportuno y hacer el seguimiento, para, en caso de agravarse, poder aplicar el tratamiento en el momento adecuado.
Básicamente el tratamiento precoz consiste en aplicar láser en el área de retina avascular y en algunos casos, inyecciones intraoculares de drogas antiangiogénicas para intentar bloquear el crecimiento de esos vasos sanguíneos patológicos. Cuando la enfermedad progresa a las etapas finales la presencia de un desprendimiento de retina sólo admite un tratamiento quirúrgico invasivo con un pronóstico visual sumamente reservado. De allí la importancia de la detección y tratamiento oportuno con láser y/o drogas. Es importante enfatizar tres conceptos: si bien es cierto que la retinopatía del prematuro es la principal causa de ceguera infantil, no todos los prematuros desarrollan retinopatía del prematuro y en la mayoría de los prematuros que presentan esta retinopatía la enfermedad se detiene espontáneamente en sus etapas iniciales.
En nuestro país el primer equipo médico oftalmológico en efectuar a gran escala, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de la retinopatía del prematuro fue el del Hospital de Pediatría Garrahan, liderado por los doctores Julio Manzitti y Luis Díaz González en la década de los 90. En 2003 se creó el Grupo ROP Argentina, un grupo multicéntrico enfocado en el Programa Nacional para la Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro del Ministerio de Salud de la Nación. Un hito esencial para lograr accesibilidad en tiempo y forma para la pesquisa y el eventual tratamiento se produjo en 2005 cuando desde el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y con la iniciativa liderada por la doctora Marina Brussa se implementó un sistema “itinerante” de evaluación de la retina de prematuros de alto riesgo y tratamiento de la ROP en hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (“red neonatal de la CABA”).
La clave del éxito fue ir a esas unidades de neonatología sin someter a los prematuros al riesgo de un traslado. Cada una de esas unidades dispone actualmente de médicos oftalmólogos entrenados para la pesquisa de la retinopatía del prematuro, y quien se traslada es el oftalmólogo experto en el tratamiento de la enfermedad en caso de no contar el hospital con ese recurso. La disponibilidad de equipos láser trasladables permitió este logro. Posteriormente esta organización en red se extendió a la provincia de Buenos Aires y luego a un gran número de provincias. Este ejemplar equipo, hoy integrado por más de 300 médicos oftalmólogos distribuidos en gran parte del país, cuenta con la indispensable tarea de coordinación del Grupo ROP de profesionales muy comprometidos con el tema: la doctora Celia Lomuto y la licenciada Ana Quiroga, el Consejo Argentino de Oftalmología (doctora Patricia Visintín), la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil y organizaciones internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por intermedio de su Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB), el Club de Leones y Unicef Argentina.
La existencia de esta red de médicos oftalmólogos expertos en retinopatía del prematuro interconectados entre sí permite la transmisión de datos e imágenes de la retina captadas por celulares para intercambiar opiniones y definir la conducta a seguir en los casos desafiantes. Las cifras oficiales vinculadas a este tema indican que en la Argentina nacen 750.00 niños por año; el 55% nace en el sector público y el 45%, en el sector privado y de la seguridad social. El 10% son prematuros y de ellos una tercera parte presenta factores de riesgo para la ROP. De los prematuros con un peso al nacer inferior a 1500 gramos, el 30% presenta algún grado de la enfermedad, pero solo el 9,5% requiere tratamiento. Se estima que cerca de 1000 neonatos por año deben recibir tratamiento. De los que requieren tratamiento, entre el 10 y 15% tiene un pronóstico visual reservado. En 2020 había en la Argentina 2278 niños menores de 15 años registrados con discapacidad visual, de ellos, en 819 (33%) la ROP era la causa de esa discapacidad y de la mayoría de los casos de ceguera. Los últimos datos (Grupo ROP Argentina 2022, 114 instituciones) muestran el admirable logro de este trabajo en red con una evaluación oftalmológica del 95% de los prematuros con riesgo de padecer ROP. La discapacidad visual por ROP era del 59% al inicio del programa y en 2019 había descendido al 7% en su área de aplicación.
Se trata de un ejemplo de lo que se puede lograr con una articulación inteligente del recurso profesional disponible. Recientes estudios de las neurociencias resaltan el valor positivo de virtudes como el altruismo y la solidaridad sobre la salud mental individual y colectiva. El ejemplo de estos colegas oftalmólogos nos debería inspirar para que cada uno adopte ese tipo de conductas e iniciativas en su ámbito de actividad. La suma de estas acciones será una base sólida para aferrarnos a la posibilidad de un futuro mejor.
Profesor adjunto de la cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA; doctor en Medicina (UBA)
Por Roberto Borrone
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