La imprescindible reforma del sistema de salud bonaerense
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Para LA NACIONNéstor A. Pérez Baliño
En la provincia de Buenos Aires habita y circula el 40% de la población de la Argentina; además, su extensión en kilómetros cuadrados, los 135 municipios en los cuales se divide y las distancias entre los municipios de mayor desarrollo configuran una organización territorial se parecen más a la de un país que a una provincia.
Existen coincidencias en todos los libros técnicos de salud, independientemente de la ideología, sobre los conceptos de descentralización, accesibilidad y equidad. Sin embargo, el sistema de salud de la provincia tiene una gestión excesivamente centralizada. Uno de los argumentos que motivó este diseño se explicaba por un mejor manejo de los costos. Si bien hay algunas modificaciones que intentan descentralizar las decisiones, hoy la situación es que existen hospitales provinciales, municipales, centros de atención primaria y hospitales nacionales sin articulación ni un adecuado trabajo en redes ni un tránsito ordenado en las derivaciones a los niveles de mayor complejidad.
Pero esto no fue siempre así y la forma más fácil de mostrarlo es mi experiencia en los primeros años de mi carrera como médico residente en formación en el Hospital Pedro Fiorito de Avellaneda, que pertenecía a la gestión municipal. Los intendentes de todos los colores políticos estaban permanentemente interesados del su funcionamiento y visitaban con frecuencia el hospital. En esos años era un hospital de excelencia, sus cirujanos eran referentes de diferentes patologías, se iniciaron en ese hospital muchos desarrollos como los primeros test de embarazo, el servicio de cardiología fue uno de los primeros que utilizó radioisótopos para el estudio de enfermedades cardíacas, muchos otros servicios eran de alto desarrollo y los vecinos de Avellaneda se sentían protegidos por el hospital público, además del desarrollo que se iba produciendo en el sector privado.
Posteriormente, el hospital Fiorito pasó a depender del gobierno provincial, los ministros desde un escritorio de La Plata tenían que tomar decisiones de hospitales que algunos estaban a 600 km del Ministerio de Salud bonaerense, la burocracia aumentaba, los intendentes perdían la cercanía a los problemas de salud, algunos municipios creaban hospitales municipales con escasa articulación con el hospital de la provincia, los centros de salud municipales no acordaban políticas de salud ni derivaciones con los hospitales provinciales.
Para los argumentos que pueden oponerse a esta reforma de descentralización hospitalaria hacia las intendencias, existen las siguientes respuestas (la tecnología permite hoy gestionar costos centralizados con decisiones descentralizadas).
La descentralización se debe hacer a los municipios de mayor desarrollo urbano y que sea, en una primera etapa, una opción que definiera el municipio. Esto permitiría en periodo de experiencia y aprendizaje de los municipios con menor experiencia de gestión hospitalaria.
Los gremios decidirán si prefieren continuar con relación salarial de la provincia. Los hospitales deben organizar en forma eficiente la gestión de cobros a las obras sociales, PAMI y prepagas y articular con la actividad privada del municipios. Estos recursos de producción sobre el presupuesto establecido por la provincia serán de manejo municipal y el 50% de ese ingreso distribuido para el personal del hospital y el resto en inversiones tecnológicas sobre el presupuesto del hospital.
Es indispensable una ley que permita construir una política de Estado. Ninguna reforma de salud puede realizarse en una sola gestión política. Debe tener continuidad, independientemente del color político de la administración provincial o municipal.
En una época en que, debido al proceso de transición demográfica, tienen cada vez más peso las afecciones cardiovasculares, oncológicas y degenerativas respiratorias, el fortalecimiento del primer nivel de atención y la estrategia de atención primaria de la salud como medio para la prevención, no resulta un instrumento obsoleto, sino una estrategia indispensable para que el concepto fisiopatológico y epidemiológico esté al servicio del sistema sanitario.
Mayor expectativa de vida
Un hecho que acompaña invariablemente al desarrollo social y a los adelantos en el conocimiento y la tecnología es la mayor expectativa de vida, el envejecimiento de la población.
A estas consideraciones podemos agregar que el progreso en el tratamiento de la enfermedad coronaria, la diabetes y la hipertensión arterial reducirán aún más la mortalidad de estas patologías y continuará aumentando la expectativa de vida.
Se debe garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud, lo que implica ampliar su cobertura, tanto desde el punto de vista del porcentaje de población que los recibe como de la cobertura geográfica o accesibilidad.
La ampliación de la cobertura implica tres aspectos: 1) mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud; 2) aumentar la disponibilidad relativa de recursos; 3) poner en operación un sistema técnico y administrativo que responda a las necesidades de la población y la optimización de los recursos con conceptos de costo/beneficio y costo/eficiencia.
Las discusiones sobre reformas del sistema de salud son imprescindibles. Pero siempre se corre el riesgo de hacer política con la salud, en lugar de discutir políticas de salud. Esta situación impide la generación de políticas de Estado, elemento indispensable para una reforma de salud que trascienda el tiempo de un gobierno.
Los resultados de las reformas de salud requieren de períodos largos de implementación y no serán el fruto de una sola administración. Por supuesto, los intereses sectoriales marcarán agenda a la discusión y en este aspecto existen diferentes estrategias, pero el punto inicial es reconocer que la fragmentación del sistema de salud en la Argentina es una característica instalada, con sus fortalezas y debilidades, que no es posible intentar “borrarla”. La mejor estrategia entonces será articular esos fragmentos, ordenar sus sistemas administrativos, darles solvencia financiera a través del número de beneficiarios.
Mediante gestiones claras de la Superintendencia de Seguros de Salud, desarrollar un sistema informático para la articulación de los subsectores, las transacciones financieras y la Historia Clínica Nacional que se tramiten por estas plataformas.
También es imprescindible establecer un modelo de atención común en todos los subsectores con estrategia de atención primaria de la salud, que implique un primer nivel fortalecido donde deben existir todas las especialidades de las enfermedades crónicas prevalentes y desde ese nivel producir un tránsito ordenado en el sistema hasta la alta complejidad.
Área rurales o vulnerables
En las áreas rurales o vulnerables, el concepto de población a cargo y los agentes sanitarios deben tener plena vigencia. Es decir, que un centro de atención primaria tenga el registro de la población que está en su área y establezca el seguimiento de los niños, embarazadas y evolución de patologías no transmisibles.
El financiamiento desde el sector público surge de la reingeniería de los recursos para hacer más eficientes y articular los programas que están ejecutando Nación y Provincias de los créditos internacionales. Son necesarias también normativas de la Superintendencia de Seguros de Salud que puedan establecer el recupero de gastos en forma automática facturado a los pacientes de obras sociales o prepagas que se atienden en el sector público, que sucede con mucha frecuencia en las urgencias y emergencias.
Pero existen otros factores que también provocan desfinanciamiento del sistema de salud, y tienen que ver con las gestiones burocráticas o la utilización de financiamientos de programas que tienen impacto político más que sanitario, o la aprobación de leyes específicas de enfermedades, priorizando unas sobre otras, sin tener en cuenta el impacto sanitario ni considerar el impacto epidemiológico, o la inadecuada gestión en recursos financieros.
La creación de la Agencia de Evaluación Tecnológica es un instrumento imprescindible para garantizar la utilización de medicamentos y procedimientos que tengan claras evidencias científicas. Desde 2016, cuando se envió el primer proyecto, hasta la actualidad que se fueron sumando diferentes modificaciones, aún continúa en el Senado de la Nación.
La conclusión es que son las intendencias, con los presupuestos hospitalarios descentralizados, los que tienen la cercanía con la población, que saben de sus necesidades. Son los intendentes los que tienen la posibilidad de tomar las medidas urgentes que necesitan los temas de salud, los que pueden coordinar en forma adecuada las acciones del primer nivel de atención, la articulación con el funcionamiento de un SAME regional y la derivación a nosocomios de mayor complejidad.
La reforma de descentralización de los hospitales públicos en la provincia de Buenos Aires continúa siendo un esfuerzo importante destinado a mejorar los servicios de atención médica y hacerlos más accesibles para las comunidades locales.
El objetivo principal de esta reforma es transferir las responsabilidades de gestión y administración de los hospitales al nivel local o regional. La descentralización se ve como una forma de mejorar la eficiencia y la calidad de la atención médica al acercar los servicios a las comunidades a las que sirven. Esta aproximación reconoce que los actores locales suelen estar mejor preparados para comprender las necesidades específicas de atención médica y los desafíos que enfrentan sus comunidades.
Doctor en Medicina, expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología, exsecretario de Salud del Ministerio de Salud de la Nación, exsubsecretario del Ministerio de Salud de CABA
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