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Un sistema que no decide: cuando la salud queda en manos del azar
La Argentina sostiene una ficción: que el sistema puede cubrir todo para todos; mientras evita definir límites, la salud se vuelve más cara, más desigual y menos sostenible
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PARA LA NACION Hugo Magonza
En el III Seminario de Innovación en Sistemas de Salud, organizado por Consenso Salud y realizado en Londres y Oxford semanas atrás, me tocó abordar el deterioro progresivo de los sistemas sanitarios en el mundo. Lo que sigue es una síntesis aplicada al caso argentino.
La Argentina sostiene una ficción: que el sistema puede cubrir todo para todos. Mientras evita definir límites, la salud se vuelve más cara, más desigual y menos sostenible. No estamos frente a una crisis coyuntural. Estamos frente a un modelo que ha dejado de funcionar. Y lo más preocupante no es el problema en sí, sino la negativa a discutirlo y mucho menos a reconocerlo.
Hay una verdad incómoda que atraviesa todo el sistema sanitario argentino: ningún sistema puede financiar todo para todos, todo el tiempo y con la máxima calidad. No es una postura ideológica, es una restricción estructural. Como señaló Michael Rawlins, “quien crea lo contrario vive en un país de maravillas”. La Argentina, como el resto del mundo, no es ese país. Y, sin embargo, organiza su sistema sanitario como si lo fuera.
El sistema argentino ya no logra sostener sus pilares: solidaridad, universalidad, calidad, equidad, eficiencia y sustentabilidad. Está tensionado por tres fuerzas simultáneas:
- Demográfica: envejecimiento poblacional, aumento de enfermedades crónicas y concentración del gasto en los últimos años de vida. La Cepal advierte que la región envejece sin haber adaptado sus sistemas de financiamiento y cuidados.
- Económica: el sistema se financia como si el empleo formal fuera la regla, cuando es cada vez más la excepción. La informalidad erosiona la base contributiva, pero el problema es más profundo: estamos frente a un cambio estructural del mundo del trabajo.
- Tecnológica: cada innovación es potencialmente más efectiva, pero también más costosa. Incorporarla sin reglas no amplía derechos: los desordena.
El resultado es previsible: un sistema que promete todo, decide mal y termina colisionando con el límite que imponen los recursos. El gasto sanitario está altamente concentrado. En países desarrollados, el 5% de los pacientes consume más del 50% del gasto. La Argentina no es la excepción.
A esto se suma el peso creciente de los medicamentos de alto precio, que en algunos financiadores supera el 20% del gasto total. No es un fenómeno marginal: es estructural. Y ningún financiador aislado puede absorber ese riesgo sin desestabilizarse.
El sistema sostiene una narrativa de solidaridad que, en la práctica, no se verifica. El acceso no depende solo de la necesidad clínica, sino del nivel de información, la capacidad de ejercer derechos y la posibilidad de litigar. Esta es una problemática central del sistema de salud argentino, caracterizado por una marcada brecha entre la narrativa solidaria/universalista y la práctica fragmentada y desigual.
En cuanto a la fragmentación y la desigualdad, el sistema se divide en tres subsistemas (público, seguridad social/obras sociales y privado). Esta estructura genera que el acceso real dependa más de la cobertura que posee el individuo y su nivel socioeconómico que de su necesidad clínica.
La calidad y oportunidad de la atención varían significativamente según la ubicación geográfica (urbana o rural) y la jurisdicción, dificultando un acceso equitativo.
El núcleo del problema no es económico. Es político y ético. La pregunta central no es solo cuánto gastar, sino qué cubrir, a quién, en qué condiciones y, aunque resulte incómodo, qué no cubrir
Respecto del factor judicialización, ante las dificultades de acceso, la Justicia se ha convertido en una vía para ciertos sectores. Sin embargo, estudios indican que el litigio individual es utilizado mayormente por afiliados a la seguridad social o seguros privados (64%), lo que sugiere que los sectores más vulnerables quedan fuera de esta herramienta, profundizando la inequidad.
En relación con la información y capacidad de ejercicio de derechos, el acceso a prestaciones de alto costo o tratamientos novedosos suele depender del nivel de información y la capacidad del paciente para navegar la burocracia, presentar amparos y ejercer derechos (como el consentimiento informado y el acceso a la historia clínica).
Cuando no hay reglas explícitas, la asignación de recursos se desplaza hacia la judicialización. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha advertido que este fenómeno incrementa la inequidad y distorsiona las prioridades sanitarias. El resultado es una paradoja: un sistema que proclama universalidad, pero distribuye desigualdad.
El núcleo del problema no es económico. Es político y ético. La pregunta central no es solo cuánto gastar, sino qué cubrir, a quién, en qué condiciones y, aunque resulte incómodo, qué no cubrir. Porque todo sistema excluye. La diferencia es si lo hace de manera explícita o implícita. Hoy, la Argentina excluye igual, pero lo hace sin decirlo. Y esa es la forma más injusta de exclusión.
Un sistema racional no debería financiar: intervenciones sin beneficio clínico relevante, indicaciones fuera de criterios médicos estrictos, tecnologías de alto costo desproporcionado respecto a su beneficio. Esto implica incorporar criterios de costo-efectividad, costo de oportunidad y límite presupuestario. El NICE lo plantea con claridad: no todo lo técnicamente posible es financiable. No se trata de ajustar. Se trata de priorizar. Y priorizar es una obligación ética.
Cuando el sistema no define criterios explícitos, decide otro: un juez, la presión mediática, la urgencia o el azar. Cada decisión individual puede parecer razonable. El resultado agregado es profundamente inequitativo. Los recursos son finitos. Asignarlos sin reglas siempre perjudica a los más vulnerables.
El núcleo del problema está en el gasto catastrófico. La OMS lo define como aquel que supera el 40% del ingreso del hogar. En ese contexto, prácticamente cualquier familia puede quedar expuesta. La respuesta es conocida, pero aún pendiente: crear un Fondo Nacional de Recursos que permita socializar el riesgo extremo, garantizar la equidad en el acceso, mejorar la eficiencia en la asignación y fortalecer el poder de negociación.
Pero el fondo, por sí solo, no alcanza. Requiere reglas claras de cobertura, evaluación independiente de tecnología, umbrales explícitos de costo y efectividad, guías clínicas eficientes y auditoría permanente. Sin estas condiciones, está condenado al fracaso.
Además, el sistema argentino necesita redefinirse sobre tres bases: desacoplar el financiamiento del empleo formal, institucionalizar la priorización y proteger frente al gasto catastrófico.
No es una reforma técnica. Es un nuevo contrato social, que implica una sociedad comprometida. El problema no es que el sistema tenga límites. El problema es que no los define. Y cuando los límites no son explícitos, se vuelven arbitrarios. Seguir evitando esta discusión no preserva derechos. Los degrada.
Porque en salud, cuando el sistema no decide, la arbitrariedad termina siendo política pública.
* El autor es Director general de Cemic
Tipo de trabajo:
opinión
