José María Álvarez: “La autocrítica y la duda pueden ponernos a salvo de la locura”

Mientras la pospandemia y las crisis planetarias ponen a prueba los servicios de salud mental, el psiquiatra español sostiene que el respeto a la persona que padece es la base de toda intervención eficaz y que la ausencia de certezas rígidas es sinónimo de cordura

16 de octubre de 2022
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José María Álvarez (62) es psiquiatra y coordinador de la Unidad de Psicoterapia Especializada en el Hospital Universitario Río Hortega, en España

Castellano de Valladolid, José María Álvarez (62) es psiquiatra y coordinador de la Unidad de Psicoterapia Especializada en el Hospital Universitario Río Hortega de esa ciudad española, adonde recibe a psiquiatras y psicólogos clínicos de distintos países del mundo que van a hacer su especialidad allí; inclusive, argentinos.

Doctor por la Universidad Autónoma de Barcelona y psicoanalista, miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP), es autor de más de 95 publicaciones sobre psicopatología y psicoanálisis y de los libros La invención de las enfermedades mentales (1.ª ed., Dorsa, 1999; 4.ª ed., Gredos, 2017); Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (Síntesis, 2005); Estudios sobre la psicosis (Xoroi edicions, 2013); Las voces de la locura (Xoroi edicions, 2016) con Fernando Colina, Estudios de psicología patológica (Xoroi edicions, 2017), Hablemos de la locura (Xoroi edicions, 2018), Principios de una psicoterapia de la psicosis (Xoroi edicions, 2020) y el reciente Las heridas del alma (Xoroi edicions, 2022). Es, además, uno de los fundadores del espacio “La Otra psiquiatría” y uno de los tres Alienistas del Pisuerga, con quienes ha editado ocho volúmenes de clásicos de la psicopatología.

José María Álvarez conoce bastante nuestro país, ha venido varias veces a la Argentina por motivos profesionales pero también de vacaciones con su familia, y actualmente Proyecto Suma, una ONG local que trabaja fuertemente en la erradicación del estigma en salud mental lo ha convocado para dar una conferencia en el Malba el 27 de este mes, bajo el inquietante título de “¿Estamos todos locos?” (https://www.eventoslaotra.com/).

–¿Y es así? ¿Estamos todos locos?

–Es una pregunta que tiene varias respuestas, todas correctas aunque sean contradictorias. Uno podría responder que sí, que de locos todos tenemos un poco, que es parte consustancial de la condición humana, incluso que es la fuerza viva de la razón… que hay una línea continua entre cordura y locura. Pero también podemos decir que el loco es una cosa y el cuerdo es otra, que hay una separación, y en ese binario se establece el punto de vista de las enfermedades mentales que llegan hasta aquí, y desde aquí es la normalidad. Otra respuesta podría ser sí y no, depende, porque nosotros no nos dedicamos a las ciencias naturales, no hacemos diagnósticos sacando sangre o analizando orina. Nosotros interpretamos. Usamos sobre todo modelos de conocimiento que a veces empiezan a agotarse y cuando se agotan cambiamos a otros. Depende del modelo que veamos las cosas de un modo u otro. Si es un modelo continuista diremos sí; y si usamos un modelo categorial, diremos no. El modelo no es la realidad clínica, los modelos hay que usarlos a conveniencia y no creer en ellos a pie juntillas, en esto conviene ser politeístas, creer en varios a la vez, y usarlos simultáneamente.

–Entonces, ¿qué implica estar loco?

–Es una respuesta para llenar varios volúmenes (risas). En el mundo de hoy la palabra “locura” ha sido sustituida por “enfermedad mental” o por otra palabra más específica que es “psicosis”, o incluso “esquizofrenia”. El punto de vista científico de la medicina o la psicología ha transformado a lo largo del siglo XIX la melancolía clásica, que era un problema del que se ocupaban filósofos y artistas, en una enfermedad. Con la introducción del punto de vista de la ciencia se redujo todo el campo de la locura a la esfera de la enfermedad mental. Y yo prefiero conservar el término “locura” en lugar de “enfermedad mental”.

Si hubiera que decir qué define y distingue a un loco de un cuerdo es la relación con la verdad, que se manifiesta bajo la forma de la certeza, no de la duda. Nietzsche decía que no es la duda sino la certeza lo que vuelve locos a los hombres. Es una buena definición de la locura

–¿Pero en qué consiste la locura?

–Las experiencias de un loco y las de una persona corriente se diferencian en que la locura se basa en la verdad. Un loco es alguien que no cree sino que “tiene” una verdad. El loco tiene una relación directa con la verdad, tiene una certeza, él no duda. Hay muchas personas que tienen celos, pero los celosos corrientes, los neuróticos, la gente de la calle, verifica, anda mirando a ver si alguien llama por teléfono, pero un loco celoso no comprueba nada porque se le ha presentado esa verdad como una revelación, tiene una certeza. Si hubiera que decir qué define y distingue a un loco de un cuerdo es la relación con la verdad, que se manifiesta bajo la forma de la certeza, no de la duda. Nietzsche decía que no es la duda sino la certeza lo que vuelve locos a los hombres. Es una buena definición de la locura.

–¿Y cuando llamamos “enfermo mental” a un loco qué pasa?

–Cuando se habla de un esquizofrénico, un obsesivo o un fóbico como un enfermo lo reducimos a lo más deficitario de su ser y yo estoy en contra de esto, como mucha otra gente. No quiere decir que la locura sea exaltación, la locura es una desgracia bastante grande. Pero convertir la locura en enfermedad es reducirla. Todos tenemos nuestras chifladuras, el asunto es qué hacemos con ellas. A la hora de tratar con personas que están locas es mejor tratarlas como personas en lugar de como enfermos porque entre otras cosas ellos pueden confiar un poco más, hablar, soltarse un poco más o incluso hacerse cargo por ellos mismos. Si no, si se los trata como enfermos, lo que dicen es “cúreme usted”.

–¿La enfermedad les permite hacerse cargo de sí mismos?

–-Si, rotundamente sí.

–Pero hay personas completamente delirantes, ¿esos también se pueden hacer cargo de sí?

–En casos excepcionales hay sujetos que han decidido desconectarse completamente.

–¿Es una decisión desconectarse?

–Sí. Creo que la locura es una defensa, una protección, la gente se puede proteger de muchas maneras de las inclemencias de la vida. Hay gente que necesita protecciones más potentes, entonces se va de este mundo, de esta realidad. Tienen una cierta fragilidad, un aparato psíquico menos robusto.

–¿Hay una predisposición genética?

–Desde el punto de vista de la genética no son condiciones transmisibles. Lo que se transmite puede ser material genético en el ADN, el pelo, la estatura, el color de los ojos, pero también se transmiten otras cosas en los relatos, en cosas que sucedieron en la familia antes de nuestro nacimiento y que fueron un golpe para la familia. Hay cosas que se transmiten a través de los cromosomas y también cosas que se transmiten a través de las historias que se relatan.

–¿Cómo se trata adecuadamente a un loco?

–La mejor manera es tratarlo como a una persona diferente; el problema mayor que tenemos con las familias de estas personas es que quieren hacerlos entrar en razón, “pero no digas eso, que los ángeles no te hablan...” No te empeñes en que hable como tú. Él es distinto. Tiene sus rarezas, pero no trates de volverlo al sentido común de la razón. Tratar con un loco es tratar con alguien que está en las nubes para ciertas cosas, en otras te puedes poner de acuerdo. Los locos no están todos en el manicomio; hay mucha gente en la calle que es loca, y que es brillante… Hay muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia que están en sus casas y hacen una vida más o menos normal.

–Pero si una persona está delirando, por ejemplo, ¿no habría que medicarla?

–Sí, y se medica a troche y moche; la otra cuestión es que se medique más de la cuenta o mal. La medicación sirve para lo que sirve: principalmente, lo que se llama actualmente antipsicóticos son en realidad neurolépticos, originalmente tranquilizantes mayores, muy potentes. Sirven para quitar sobre todo la angustia o la impulsividad y las alucinaciones que casi te han borrado la cabeza… En realidad, te quitan todo. Esa medicación es muy buena para bajar la angustia, porque la angustia de estas personas es muy desproporcionada, pero también estos medicamentos dados abusivamente causan una angustia terrible, hay que andar con mucho cuidado, pueden causar acatisia, un efecto muy estudiado. Inducen tal sedación que la angustia queda como muy metida adentro. De los medicamentos bien dados, sabiendo las limitaciones que tienen, es partidario todo el mundo. Hace 20 años se creía que los neurolépticos podían tratar y hasta curar la esquizofrenia, hoy eso lo cree muy poca gente. Ojalá se pudiera curar…

De los medicamentos bien dados, sabiendo las limitaciones que tienen, es partidario todo el mundo. Hace 20 años se creía que los neurolépticos podían tratar y hasta curar la esquizofrenia, hoy eso lo cree muy poca gente. Ojalá se pudiera curar…

–Antes dijo que hay muchas personas con diagnóstico de enfermedades mentales que hacen una vida más o menos normal. ¿Pero qué hacer con alguien con un diagnóstico de este tipo que complica su propia vida y se la complica también a los demás, a su familia? Hay casos muy graves, personas descompensadas que atentan contra su propia vida o contra la vida de los demás…

–Pues el especialista puede recomendar un ingreso, incluso puede hacer un ingreso involuntario y un juez, en España y en otros países de Europa, tiene que firmarlo. Uno de los problemas que tenemos es que la asistencia de la locura es una cosa cara; muy, muy cara. La salud mental se apoya en tres pilares: un pilar médico, un pilar social y un pilar psicoterapéutico. El pilar social es muy importante. Estas personas tienen pisos, casas, donde residen y reciben visitantes, médicos, enfermeros, trabajadores sociales, que van a verlos a la casa; se los hospitaliza en casas, la locura se ha sacado del manicomio y todos ellos viven en casas, casas de medio camino, casas asistidas. En los países que han invertido en esto en Europa hay muy pocos ingresos en las unidades de hospitalización porque se ha desplegado mucho la atención social y comunitaria, espacios que son realmente muy efectivos, pero muy costosos. Son pacientes para toda la vida. Estos pacientes suelen ir muy bien, pero no todos quieren ir a hablar con alguien. Hay algunos que no lo quieren, otros prefieren hablar con sus enfermeras. Y otros tienen asistencia psicoterapéutica. Con cada paciente tiene más fuerza un pilar (médico, social o psicoterapéutico) que otro, dependiendo de lo que le convenga en el momento adecuado.

Una persona corriente, de loco tiene que a veces se pone un poco más suspicaz o más interpretativa de la cuenta; o que de pronto se pone autorreferente: “¿ese cabrón me estará hablando de mí?” Esto lo puede pensar toda la gente… Ahora, creérselo de verdad…

–Al principio de la conversación usted dijo que todos podemos tener algo de locos. ¿Qué?

–Una persona corriente, de loco tiene que a veces se pone un poco más suspicaz o más interpretativa de la cuenta; o que de pronto se pone autorreferente: “¿ese cabrón me estará hablando de mí?” Esto lo puede pensar toda la gente… Ahora, creérselo de verdad… Otra cosa que nos puede pasar a todos y que puede ser de loco es caer a veces en una depresión o un sin sentido muy melancólico, una especie de sensación de desfragmentación, eso lo puede tener todo el mundo. Pero con la locura esto se distingue al menos en dos cosas. Una cosa es sentirlo de vez en cuando y otra cosa, primero, es tenerlo en proporción muy amplia, una experiencia que te inunda. Y, segunda condición: que eso determine totalmente tu vida. Me lo tomo tan en serio que si creo que tengo enemigos me voy a vivir a otro país.

–Y en cuanto a las palabras, ¿no hay un uso a veces imprudente de los diagnósticos en materia de enfermedades mentales?

–Con respecto a los términos que usamos, tenemos una discusión importante. Uno de los libros que escribí lo titulé Hablemos de la locura, y no de la psicosis o enfermedades mentales. Yo trabajo desde hace 30 años en un hospital, en un servicio de psiquiatría, y cuando se habla de enfermos mentales la imagen es la de un hombre o una mujer que están metidos en casa, que viven de una paga del Estado y se ponen inyecciones y están apartado del mundo, y ya no se puede hacer nada por ellos. “Enfermo mental”, como tal, es la degradación del ser humano. Es una palabra muy fuerte en el sentido de déficit que marca. Tenemos que tener cuidado al usar estas palabras, por eso prefiero hablar de locura, que no prejuzga gran cosa, en lugar de hablar de esquizofrenia que es en cambio un diagnóstico, un tratamiento, un ingreso, una incapacitación a veces… El discurso de la psiquiatría y psicología clínica ha fomentado el sobreuso de esas palabras. Nos empeñamos en poner palabras muy frondosas que se convierten en lastres, en estigmas. Creo que los especialistas tenemos que ser muy circunspectos con el uso de estos términos. Son armas que carga el diablo.

–¿Hay algo que pueda ponernos a salvo de la locura?

–Sí. No hay ningún loco que sea autocrítico. La autocrítica y la duda, ambos pueden ponernos a salvo.

Por Gabriela Navarra