El desafío de encarar una reforma en la salud
El sistema exige un replanteo profundo que se debería encarar como política de Estado
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PARA LA NACIONAdolfo Rubinstein
Hace pocos días, la vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner reiteró que, frente a la pandemia, hay que repensar el sistema de salud de nuestro país e integrarlo mejor. Aunque dudo que pensemos igual sobre cómo hacerlo, coincido con la necesidad de llevar adelante una reforma posible y que ésta sea una de las políticas de Estado que debemos dejar afuera de la grieta.
Por primera vez en la historia reciente, la salud pública emerge como un tema prioritario en la agenda política y social. La pandemia de Covid-19 ha agravado y, sobre todo, visibilizado las enormes disparidades sanitarias en nuestro país. Todos hemos comprendido “a los golpes” las razones por las que la salud pública es un bien público y un derecho que merece ser reconocido. ¿Pero necesita hoy el país esta reforma?
El gasto en salud en Argentina, uno de los más altos de Latinoamérica, alcanza casi 10% del PBI. Este gasto viene aumentando por la aparición masiva de nuevas tecnologías y ha sido impulsado en gran medida por la prescripción de medicamentos, en muchos casos más efectivos, pero al mismo tiempo extremadamente más costosos. En este contexto de mayor demanda de servicios debido al envejecimiento de la población y la epidemia de enfermedades crónicas, la presión sobre el sistema de salud no tiene precedentes.
A pesar de la inversión, nuestros resultados sanitarios están muy por debajo de lo que cabría esperar, en buena medida por la altísima segmentación del sector (público, seguridad social y privado) y la enorme fragmentación institucional al interior de cada subsector. Esto resulta en un sistema ineficiente, inequitativo y con disparidades sanitarias inadmisibles. Por ejemplo, la mortalidad infantil varía entre dos y tres veces entre distintas provincias, y la materna, ocho veces. El tiempo al tratamiento inicial del infarto de miocardio varía ampliamente entre provincias y obras sociales ricas y pobres. Aún más, la mortalidad por cáncer de cuello de útero, asociado a la pobreza, varía casi ocho veces y la de cáncer colorrectal, casi cinco veces entre regiones ricas y pobres de nuestro país debido a menores prácticas preventivas. Estas diferencias también se ven en mayores demoras para el inicio del tratamiento del cáncer de mama, o en la detección y tratamiento de hipertensión o diabetes.
La mortalidad infantil varía entre dos y tres veces entre distintas provincias, y la materna, ocho veces. El tiempo al tratamiento inicial del infarto de miocardio varía ampliamente entre provincias y obras sociales ricas y pobres.
Si bien cualquier ciudadano o residente tiene derecho a recibir atención gratuita en una institución de salud pública, cobertura nominal no es lo mismo que cobertura efectiva. Cobertura efectiva no es solo atenderse episódicamente en la guardia de un hospital, sino que además implica tener un médico de familia que asegure un acceso oportuno, continuo y coordinado; una historia clínica electrónica interoperable que permita mejorar la calidad de atención independientemente de donde se encuentre el paciente; una red de atención que articule los distintos niveles de complejidad; y protocolos para problemas de salud prioritarios en los que resultan inaceptables las desigualdades en la atención.
Una reforma de salud viable, integral y sustentable para nuestro país tiene, además, que considerar, analizar y encontrar soluciones a los problemas en cada uno de los subsistemas que lo componen.
Aproximadamente 16 millones de personas (35 % de la población) en la Argentina no tienen seguro de salud y sólo reciben atención médica por parte de los efectores públicos en cada provincia o municipio. Muchos de los problemas que enfrenta este sector tienen que ver con su organización federal y las políticas de descentralización fallidas hacia las provincias en las reformas de los años ´70 y ´90. A esto se le suma el racionamiento implícito de las prestaciones basado en servicios aspiracionales pero no reales, la débil orientación de los sistemas a la atención primaria, y sistemas de información deficientes. Por ejemplo, los efectores públicos son muchas veces utilizados por beneficiarios de obras sociales o prepagas sin que estos puedan identificarlos para recuperar el costo de las prestaciones.
Por otro lado, los problemas de la seguridad social, que brinda cobertura a 60% de la población, están relacionados principalmente con el alto número de obras sociales, en su gran mayoría muy pequeñas y con fondos de riesgo inestables. El 70% de las casi 300 obras sociales gremiales son inviables desde el punto de vista prestacional y financiero, pero son subsidiadas por ser cajas políticas de los sindicatos. Además, una pobre gestión, ingresos diferentes y mala redistribución de fondos entre obras sociales ricas y pobres, falta de criterios explícitos para definir y actualizar el PMO y las prestaciones de alto costo, escasa transparencia, arreglos particulares con las prepagas y el “descreme” resultante, más los problemas crónicos de sustentabilidad del PAMI, tornan a este sistema cada vez más ineficiente y desigual.
El 70% de las casi 300 obras sociales gremiales son inviables desde el punto de vista prestacional y financiero, pero son subsidiadas por ser cajas políticas de los sindicatos.
Por su parte, el sector prepago, que cubre a más de 6 millones de personas, de las cuales 2/3 desregulan desde las obras sociales, tiene un marco normativo rígido que lo obliga a aceptar todos los nuevos medicamentos y tecnologías cubiertos por el PMO, pero al mismo tiempo obstaculiza la actualización de las cuotas a pesar del aumento de costos. El sector de clínicas y sanatorios privados que dan atención al 65% de los argentinos, y que viene muy golpeado desde 2001, agravó sus problemas financieros con la dramática reducción de las prestaciones a lo largo de la pandemia y la falta de actualización de los aranceles, generando una situación que provoca la desaparición de efectores, sobre todo en el interior del país.
Finalmente, la ausencia de un marco regulatorio que defina las políticas de cobertura de nuevos medicamentos y tecnologías imposibilita que estos beneficios lleguen a quienes más lo necesitan. Por el contrario, en muchos casos, quienes logran acceder a estos beneficios son aquellos que tienen mayor influencia sobre las autoridades sanitarias o más predicamento para lograr amparos judiciales.
Según Kingdon, un prestigioso politólogo norteamericano, las políticas públicas encuentran su ventana de oportunidad para entrar en la agenda gubernamental cuando la sociedad reconoce un problema que es urgente resolver, se dispone de instrumentos (políticas) para dar cuenta de ese problema, y los diferentes actores ejercen su influencia y poder para darle forma a las alternativas que están sobre la mesa de negociaciones.
La reforma sanitaria en Argentina, cuyo ámbito natural de discusión debe ser el Congreso, representa un gran desafío que requiere mucho consenso político y el concurso de todos los actores del sector. Es, también, una gran oportunidad para que el lugar en el que nacemos, vivimos o trabajamos, nuestra condición socioeconómica o el tipo de cobertura sanitaria, no sigan siendo factores que influyen en la probabilidad de enfermar o morir. Parafraseando el título de la famosa novela de Primo Levi, “Si no es ahora, ¿cuándo?”
Exministro de Salud de la Nación
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