Coronavirus: testear es medir y medir es poder controlar
La cantidad de nuevos infectados progresa a velocidad constante. Esto sugiere que en la Argentina no hay un crecimiento exponencial de la epidemia. Un indicador clave que respalda esto es que las guardias y las terapias intensivas del sector público y privado no reciben gran cantidad de pacientes infectados con el virus SARS-CoV-2 que causa el covid-19. Hasta el 20 de abril tenemos 2941 infectados y 136 muertes.
Existe evidencia que sugiere un subconteo significativo, a nivel global, de los casos de covid-19 detectados con el testeo genético de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa). En el mes de marzo, la revista Science publicó un trabajo que sugería que existirían 5 a 10 veces más pacientes infectados con covid-19 que los detectados con el testeo. Más recientemente, Justin Silverman usó modelos para vigilancia de influenza y publicó un trabajo en que sugiere que la cantidad de infectados con CoVid-2 en los EE.UU. probablemente sea no 10 sino 100 veces mayor que lo calculado. En Dinamarca, con datos obtenidos en bancos de sangre calcularon tener 80 veces los 5000 casos detectados hasta ese momento (¡400.000 infectados en un país de 5 millones de habitantes!).
El 14 de abril, la prestigiosa revista New England Journal of Medicine publicó los resultados del testeo en Islandia donde evaluaron al 6% de toda la población. El estudio mostró que entre 10.000 personas con síntomas de covid-19, que habían estado en contacto con personas infectadas o que volvieron al país desde países de alto riesgo, el 13% tuvieron un test positivo. Los autores también invitaron a testearse a 10 mil personas y a otras 2000 las eligieron en forma aleatoria. Entre estos dos grupos el promedio de contagio fue del 0,7% confirmando una distribución baja y estable en la población durante los 20 días que duró el estudio.
La pregunta es ¿cómo extrapolar toda esta información en forma práctica a la realidad de nuestro país?
- En primer lugar, nadie en el mundo cuestiona la enorme importancia de testear para determinar la penetración del virus en una región o país y como un sensor en la progresión de la epidemia a medida que se relajan las medidas de aislamiento. Más simplemente: sabiendo que la presión arterial elevada es la principal causa de infarto cardíaco, solo podré prevenir infartos si mido la hipertensión para así controlarla. De otra forma, imposible. Es decir, solo se puede controlar lo que se mide y todo es medible.
- En segundo lugar, la cantidad total de testeos no refleja la situación de la epidemia en un país determinado. EE.UU. ha hecho más de 3,5 millones, Italia 1,2 millones, España 1 millón y sus resultados no han sido buenos. La cantidad de testeos con relación a la población tampoco es un buen indicador, lo que explica que la lista está liderada por Emiratos Árabes, Noruega, Suiza e Israel que son países con una población reducida y con altos recursos económicos y tecnológicos. Y en este grupo, suiza con solo 8 millones de habitantes ha mostrado una pobre performance con 28.000 infectados y 1300 muertes.
En cambio, la cantidad de tests por millón de habitantes relacionados con muertes por millón puede revelar más fielmente la situación de cada país. Y así, por ejemplo, los EE.UU. hace 9000 tests por millón de habitantes y tiene 100 muertes por millón. En comparación, la Argentina hace un número mucho menor de tests (600 tests/M) y tiene un número significativamente menor de muertes (3/M). Japón que con una población de 126 millones de habitantes no hace mucho más que argentina (800 tests/M), tiene una muerte por millón. Chile, para comparación con un país cercano, alcanza un número significativamente mayor con 5000 tests/M pero tienen 5 muertes/M.
En nuestro caso se testea casi exclusivamente a los casos "sospechosos" (ver nueva definición en informe oficial de Gobierno) para lo que se ha aumentado progresivamente hasta llegar a los 2000 tests por día actuales (total de 29.000 tests hechos hasta ahora)
La proporción de tests positivos sobre el total de realizados refleja la relación entre infectados y el total de personas evaluadas. Mientras mayor el valor, más sugestivo de que el número de tests total es insuficiente y que solo están evaluando pacientes con sintomatología severa (por ejemplo, en el norte de Italia, en Nueva York y en el Reino Unido el valor varía entre 30 y 40% mientras que en la argentina es aproximadamente 15%). Estos números muestran que hay otras variables que operan en la virulencia con la que se propaga y es fatal la pandemia.
- En tercer lugar, se debe considerar la variable de tiempo, es decir, cuándo testear. La respuesta es "siempre" pero más que nunca cuando se intenta salir del aislamiento. El incendio ha sido, aparentemente, apagado. ¿No quiero detectar si existe alguna brasa encendida que podría originar un incendio tan letal como el que acabamos de controlar? En menos de 10 días habremos cumplido el plazo de extensión que dio el presidente para la cuarentena y será momento de reevaluar si las medidas de aislamiento pueden ser relajadas. Para esto se debe contar con datos que, mientras antes mejor, nos informen sobre cuánto se ha extendido la epidemia en nuestra población. En el trabajo que citamos de Islandia, los testeos comenzaron un mes antes de que se detectara el primer paciente (arribado de Italia) con covid-19 en ese país. Una epidemia exige una acción ofensiva, estar siempre un paso adelante, no detrás. El virus está en la comunidad y tenemos que salir a buscarlo.
- En cuarto lugar, debemos preguntarnos ¿a quiénes se debe evaluar? Se deberían evaluar todos los casos sospechosos (es decir, con síntomas), sus contactos, los viajeros que arriban de zonas de alto riesgo y el personal sanitario. Si bien la densidad poblacional promedio de la argentina es de 15 personas por km2, esta varía entre 2 personas/km2 en ciertas provincias hasta 2700 personas/km2 en el conurbano (Indec, censo 2010). Considerando la alta densidad poblacional del conurbano y la vulnerabilidad de su población, se podría realizar un estudio con muestreo aleatorio en varias zonas del mismo (usando herramientas de estadística se debe calcular la cantidad representativa de tests necesarios) para así definir la distribución del virus SARS-CoV-2 en esa región y algunas otras seleccionadas en el resto del país.
En nuestro caso se testea casi exclusivamente a los casos "sospechosos" (ver nueva definición en informe oficial de Gobierno) para lo que se ha aumentado progresivamente hasta llegar a los 2000 tests por día actuales (total de 29.000 tests hechos hasta ahora). ¿Cómo se puede aumentar este número significativamente si sabemos que países con los recursos de los EE.UU. tienen importantes dificultades en aumentar el número de testeos realizados? Una opción es incorporar a todos los laboratorios privados que tienen la capacidad para realizar testeos genéticos. La tarea coordinada público-privada seguramente permitirá alcanzar un número de tests superior al actual.
¿Y qué sobre los testeos de anticuerpos? Se ha dicho que identificar la presencia de anticuerpos contra el virus que causa covid-19 puede definir quiénes pueden reincorporarse a la fuerza laboral sin riesgo de sufrir la infección. Incluso se ha hablado de un "pasaporte" o "brazalete" para identificar a estos recuperados. Sin embargo, sobre este tema, son más las dudas que las certezas. Más de 80 tests que se ofrecen en los EE.UU. no están aprobados por la FDA y se sabe que tienen alto porcentaje de falsos positivos y negativos (imaginemos el escenario de autorizar a trabajar a alguien que cree estar protegido contra la infección por un resultado de anticuerpos que resulte ser un "falso positivo"). También se ha sugerido que las personas asintomáticas (quizás la mayoría de los infectados) no generan anticuerpos o solo generan una cantidad indetectable. La presencia de anticuerpos se ha buscado hasta 24 días después de la infección, pero estos pueden generarse más tarde. La mayoría son anticuerpos contra la "espiga" (spike) del virus y no contra otras estructuras del mismo. Y, lo más importante, no está claro por cuánto tiempo estos anticuerpos protegen a la persona que tuvo la enfermedad. La efectividad de los anticuerpos para SARS-1 dura aproximadamente 2 años, para MERS 3 años y se estima que para SARS-CoV-2 podría durar un año, aunque no hay evidencia que confirme esto. De hecho, han aparecido algunos reportes inquietantes sobre aparente re-infección en Corea y China, aunque la hipótesis más aceptada es que el resultado negativo de la PCR que había dado por curados a los pacientes, fue un "falso negativo" lo que hace improbable que estos sean casos de una re-infección o re-activación viral. En definitiva, parece prudente esperar un tiempo antes de evaluar en forma masiva a la población para detectar anticuerpos contra covid-19 con los tests disponibles actualmente.
Una opción para aumentar la cantidad de testeos es incorporar a todos los laboratorios privados que tienen la capacidad para realizar testeos genéticos. La tarea coordinada público-privada seguramente permitirá alcanzar un número de tests superior al actual
En medicina se usa la premisa de que solo se puede hacer un tratamiento correcto con un diagnóstico acertado. Por esto es que los testeos son los que pueden permitir diagnosticar casos, identificar sus contactos infectados y aislarlos. Solo así se puede limitar la diseminación del virus en la comunidad. Si al relajar las medidas de aislamiento los testeos detectan un aumento desproporcionado de casos, las medidas pueden ajustarse en base a estas señales. Las acertadas y tempranas decisiones del Gobierno Nacional sobre aislamiento, uso de máscaras faciales y prolongación de la cuarentena han definido hasta ahora un curso controlado de la pandemia en la argentina. Como dijo el presidente Fernández, se ha hecho un gran esfuerzo que no debemos tirar por la borda. Implementar una estrategia coordinada en el aumento de testeos permitirá reactivar económicamente las diferentes regiones del país en forma progresiva y controlada.
* El autor es médico neurólogo
Por Conrado Estol
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