Etica médica: ser paciente

-Si tengo que definir a la ética con sólo dos palabras, diría que ética es el otro.

Dice el doctor Francisco Maglio una tarde con nubes bajas, pleno Boedo. -Lo que yo hago con el otro es mi ética.

Lleva más de tres décadas de ejercicio de la medicina y le sobran cargos: vicepresidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, coordinador de la Comisión de Bioética de la Sociedad Argentina de SIDA, integrante de los comités de Bioética del Hospital Muñiz y de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Escribió un libro, Reflexiones (y algunas confesiones), en el que cierto repaso crítico de su propia carrera en particular y de la medicina y los médicos en general deben haberle valido más de un saludo helado entre sus propios colegas.

-A partir del siglo XVIII -dice Maglio- aparece un modelo médico en el que ya no es fulano de tal con tal cosa, sino el hígado cirrótico, el corazón dañado. En los últimos dos siglos, el paciente de sujeto pasó a objeto. En griego, médico significa persona que cura a otra persona; en latín, medicus es una buena persona experta en el arte de curar. En uno y otro idioma, la palabra privilegia el concepto de persona. Ahora le ponen a un estudiante un muerto, una rata y después un paciente. Antes tenía que estudiar moral, antropología, filosofía, y cuando estaban formados como personas los hacían técnicos. Como están las cosas, ser médico no te garantiza nada desde el punto de vista moral o ético. Si resucita Santos Godino, el Petiso Orejudo, que terminó muerto en manos de los presos en la cárcel de Tierra del Fuego cuando descubrieron que había ahorcado a un gato y que le pinchaba los ojos a los pajaritos, que era un tipo que había cometido su primer crimen a los 7 años ahorcando a una nena, si resucita va a la Facultad de Medicina y a los 6 años es médico. Era inteligente, hubiera aprobado los exámenes. Nadie se ocupa de la formación humanística, de su compromiso social.

Para empezar, separemos las aguas. La ética médica es algo muy distinto de la mala praxis. La ética es la reflexión sobre el por- qué de la aplicación de ciertos principios morales y es tema de reflexión de los comités de ética y bioética de cada institución médica. La mala praxis excede los comités, y pertenece al área de la Justicia. Pero si los medios hablan muy seguido sobre los grandes temas de la ética como la clonación, el derecho o no a una muerte digna y otros bemoles complicadísimos, cuando Juanita Pérez se encuentra frente a un médico que sin preguntarle si tiene ilusiones y si las pudo cumplir le escupe sin anestesia que tiene un tumor en el pecho y que hay que operar, no sale en ningún diario. La frialdad, la brutalidad, la impaciencia cuando los pacientes piden información, nada de todo eso tiene el rating de la peluda oveja Dolly, tan clonada. Sin embargo, tanto el genoma humano como las anginas son temas de estudio de los médicos que supimos conseguir. Pero si todos parecen de acuerdo en que hay que hablar de la clonación, pocos parecen pensar que la relación entre médicos y pacientes merezca algún tipo de revisión. Y cabe ahí la complejidad del mundo: miedo, felicidad, confianza, frialdad, sometimiento, poder, compasión, dolor y muerte. La buena noticia es que hay médicos que están preocupados por esto. La mala es que hay otros a los que nadie les avisó que usted, lector, no es el estómago ulcerado de la cama 230, sino Pedro Gómez, el tipo al que le gusta el mate cocido con leche y tiene debilidad por el dominó.

Hasta mediados del siglo XX y desde la época de Hipócrates, los médicos se movieron guiados por un solo principio: el de beneficencia. Había que hacerlo todo para beneficiar al paciente. El detalle era que la opinión del paciente no importaba. De modo que si había que amputarle una mano para que usted siguiera vivo y usted no quería, mala suerte. Ellos lo hacían por su bien. Pero desde 1950 hasta ahora, el surgimiento de la tecnología y los nuevos medicamentos trajeron aparejados los principios de no maleficencia (no dañar al paciente) y el de autonomía: el paciente tiene derecho a opinar y negarse a un tratamiento, aun cuando ponga en riesgo su vida. En los años 70 comenzaron a surgir planteos en el ejercicio de la medicina que los médicos solos no podían resolver. La bioética, entonces, es el resultado de esa complicación: una multidisciplina en la que opinan sociólogos, antropólogos, médicos, filósofos, abogados, y que busca soluciones para cada caso particular. Juan Carlos Tealdi es médico y filósofo, especialista en bioética, coordinador de bioética en el Hospital de Clínicas, asesor de bioética en el Muñiz y profesor titular de Bioética en la Universidad Maimónides.

-Lo que se reformula con el surgimiento de la bioética en los años 70 es que el punto de vista del médico es un punto de vista más, pero que es necesario el del paciente.

Victoria Barreda es antropóloga, docente de la UBA. Integra el Comité de Bioética del Muñiz.

-En el comité intentamos traducir el conflicto entre paciente y médico. Los comités han dado voz al paciente, que todavía no tiene conciencia de que puede protestar. Cuando un médico hace un recorrido con residentes por el hospital, van viendo a los pacientes, cama por cama, y no les preguntan si les molesta. Eso que está ahí ni siquiera es persona, es un hígado, un estómago, no hay respeto por el pudor. La persona es el órgano, la patología de la cama tal.

En el Instituto Henry Moore, un día de 46 grados en Buenos Aires, el oncólogo Ernesto Gil Deza -de 42 años, 120 kilos, medalla de oro de medicina en la Universidad de Tucumán, cierto afán de seminarista allá en su juventud, afán didáctido hasta para decir la hora- dice que la medicina nunca ha sido inhumana.

-La medicina, hermanita, nunca ha sido inhumana. Si es inhumana no es medicina. Esto que la gente dice, que fulano es un buen médico aunque me trata mal, no debe ser permitido. El médico debe ser una buena persona, y un buen médico. Hay ciertos elementos de la comunicación con pacientes que la mayoría de los médicos desconoce. Hasta tal punto que la mayoría de los problemas de mala praxis no se funda en una mala práctica, sino en la mala relación de médico y paciente.

El 26 de noviembre de 2000, la Revista publicaba una carta del señor Juan Noval en la que contaba cómo su madre, María Luisa Arraga, de 77 años, había fallecido después de estar 50 días internada en el hospital Durand. La señora Arraga se había acercado a la guardia por una hinchazón en la cara. Luego de que una doctora le aplicó una inyección de hidrocortisona, perdió el conocimiento y permaneció así, en terapia intensiva, hasta el 18 de octubre, cuando fue trasladada a la Unidad de Geriatría y falleció de un paro carodiorrespiratorio. Noval contaba esto y agregaba dos preguntas: por qué su madre había sufrido un derrame cerebral cuando se le había aplicado la inyección y si ya había tenido el derrame, para qué le habían dado hidrocortisona. El 24 de diciembre del mismo año, la Revista publicó otra carta, esta vez del director médico del hospital Durand y del jefe de terapia intensiva. En uno de sus párrafos decía: "No es cierto que (Noval) habla desde el sentido común, tampoco es cierto que no está acusando a nadie y que las cosas lo sobrepasan. Puesto que tenían amplio conocimiento por medio de los informes que recibieron sobre cada una de las evoluciones que fue presentando la paciente y sobre el destino final que le esperaba". El destino final que mencionan los médicos no es otra cosa que la muerte de la madre de Noval. Y termina: "La internación requirió un costo económico; sólo de gastos de medicamentos, $10.778,89, sin contar los derivados del personal médico, enfermeras, laboratorios, procedimientos diganósticos, materiales descartables y gastos administrativos". Juan Noval es, ahora, una voz en el teléfono que dice que, cuando la carta apareció en la revista, el 24 de diciembre, pasó días de horror.

-No sabía qué hacer. Esa carta me amargó tanto. Nosotros sabíamos que iba a fallecer, pero nos preocupa que se haya ahogado y se haya dado cuenta.

Lo que para los médicos es "la paciente", para Noval era su madre y su miedo más grande es que la muerte le haya dolido. Noval envió una última carta a la Revista en la que decía: "En los archivos del hospital Durand quedará la historia clínica de mi madre y los 10.778,89 pesos gastados en medicamentos que señalan los doctores. En el archivo de mi corazón quedará la pérdida de mi madre, que no creo se pueda valorar en dinero". Javier Ureta Sáez Peña tiene larga carrera en los hospitales Rivadavia y Fernández como cirujano, pero a la hora de presentarse prefiere decir que es médico. A secas.

-Es lo mejor que se puede decir de uno, ¿no?

Ahora, el doctor Ureta Sáenz Peña explica su posición.

-El error comienza con la formación. Estudiamos órganos, no personas. En la Facultad, cuando empezábamos a ver pacientes, al final del día nos preguntaban "¿Su caso cómo fue?", y alguno decía "Mi caso era un estómago así y asá". Y yo decía "Momentito, ¿cómo un estomago? Es un señor internado en la cama tal, que tiene un problema en el estómago que es tal".

Guillermo Jaim Etcheverry, que fue decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, dice que está muy bien que se enseñe bioética como materia de pregrado desde hace un año, pero que él cree en predicar con el ejemplo.

-Enseñamos más por lo que hacemos que por lo que decimos. Es inútil que le enseñemos a un estudiante cómo se trata a un paciente, si el médico que se lo explica trata mal al paciente. Si lo acostumbran a tratar a la gente como cosas con problemas, es difícil que usted no aprenda lo mismo. La actividad médica es una actividad humanística. El médico es una persona que ayuda a otro, y para ayudar al otro tiene que haber un saber técnico. Uno ayuda al otro con toda su persona, no sólo con su saber técnico. La medicina no es una ciencia: es la aplicación de la ciencia a un problema humano.

La medicina es, también, el reino de la muerte, pero es muy posible que durante toda su carrera un médico no reflexione jamás sobre el sufrimiento, la muerte y la desesperación.

--Tuvimos una formación triunfalista de la medicina -asegura Francisco Maglio-, según la cual la muerte es un fracaso. Estás ahí, decís: "Hora del deceso, 13.15", y a otra cosa. Después de treinta años de terapia intensiva te puedo asegurar que el médico que dice "Yo ya me acostumbré" estuvo acostumbrado siempre. De entrada. El tipo que te dice "No, yo ya me hice la coraza", ése tuvo la coraza siempre. Cuanto más tiempo estás, más te angustia.

Pero no todos son capaces de compadecerse. O de entender que lo que a un médico puede parecerle una enfermedad menor, para el paciente es el fin del mundo.

-Hace falta empatía -dice Francisco Maglio-, que es mirar la realidad con los ojos del otro. Vos estás enfermo, yo te hago un diagnóstico. Esa es la enfermedad. Abajo está la representación social de tu enfermedad. Si un chico me viene a consultar por granos en la cara y le digo: "Vos tenés acné", él no tiene acné. ¿Sabés qué tiene? Vergüenza. Si vos le decís a alguien "Usted tiene sida", él, ¿sabés qué tiene? Discriminación. Si yo no comprendo la mirada del paciente, no puedo sanar.

Juan Carlos Tealdi asegura que necesariamente, en sus aspectos científicos y técnicos, la medicina cosifica al paciente: para encontrar el común denominador de las enfermedades hacen falta las mismas evidencias científicas para cualquier cuerpo humano alrededor del mundo. Pero que el efecto helado debe diluirse por el estudio de otras disciplinas como la filosofía, la antropología.

--Pero en medicina uno puede pasar seis años de carrera y nunca haber hablado de qué es la muerte. ¿Y puede alguien pensar que un médico no debería pensar unas cuantas clases acerca de qué es la muerte y cómo se vive eso? El médico no sale formado para decirle a alguien que se va a morir en tres meses. Y de ahí sale la frase famosa: "La medicina ya no tiene nada para hacer". Entendida como ciencia, no, pero entendida como filosofía de la vida, y de la enfermedad y de la muerte, el médico tiene mucho para aportar. Ayudar a comprender su próximo final, y aceptarlo. Pero la causa principal de que los médicos sean como son es cómo les enseñan durante años a ser médicos.

Y ahora, malas noticias. Los médicos no sólo hicieron el bien.

Juran. Ellos juran. El juramento hipocrático no sólo es rimbombante: también es bonito. Casi al final, dice: "Aun bajo amenaza no admitiré usar mis conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad. Hago estas promesas solemnemente, libremente, por mi honor". Ahora, en la pantalla de la computadora del doctor Gil Deza, desfilan unos seres escuálidos, sumergidos en piletones de agua salada y hielo. Los médicos que les hicieron eso a personas judías en los campos de concentración también juraron. Los quemaban con fósforo para cotejar el efecto que las granadas de fósforo podían tener en los soldados alemanes, testeaban cuánto tiempo tardaban en morir de inanición para saber con qué alimentación mínima debía contar un soldado alemán en caso de emergencia.

-Con Nuremberg -dice el doctor Gil Deza- se plantea por primera ver en la historia de la medicina que lo importante no es el conocimiento, sino que hay que obtenerlo protegiendo la vida y la libertad de las personas.

¿Escucharon hablar de Tuskegee? Queda en Alabama, Estados Unidos. Allí se realizó, entre 1939 y hasta 1972, un estudio titulado Sífilis terciaria en varones de raza negra, dirigido por Klaus Tagliaferro desde una oficina de Salud Pública del gobierno de los Estados Unidos. Se les propuso a 400 ciudadanos norteamericanos de raza negra, de muy bajos recursos, infectados con sífilis, trasladarse a Tuskegee para someterse a un tratamiento para estar enfermedad. El detalle es que nunca recibieron un tratamiento: el objetivo del estudio era observar la enfermedad en su evolución natural. De modo que hasta que en 1972 The New York Times denunció la situación, casi cuatrocientos negros pobres infectados de sífilis murieron convencidos de que los médicos estaban haciendo lo mejor. Sobrevivieron ocho. Cinco de ellos fueron recibidos en 1997 por Bill Clinton, ex presidente de los Estados Unidos, que pidió perdón en nombre del pueblo americano.

-Pero lo peor es que desde 1945 la penicilina estaba disponible -acota Gil Deza-.Y eso los hubiera curado. A todos. Y el estudio siguió 27 años más. Año por año, hubo informes oficiales de 400 ciudadanos americanos afectados por una enfermedad infecciosa curable para la que había un tratamiento disponible, y no se le dio a nadie. Y esto pasó en la sociedad de los fundadores de las democracias occidentales.

-¿Y qué puede hacer pensar que hoy eso no pasa?

-Nada debería hacerte pensar que estas cosas no están sucediendo. El mensaje es que no es bueno dejar a los médicos solos. Es muy bueno que la sociedad se meta. Los médicos solos han demostrado ser muy peligrosos.

Quizá porque las casualidades existen, un par de semanas después de esta primera entrevista con Gil Deza los diarios se llenaban de lo siguiente: el 31 de enero de 2001 un informe oficial de Gran Bretaña reconocía que más de 2000 tejidos habían sido retirados de pacientes de hospitales sin autorización. Muchos de ellos ni siquiera habían sido usados en investigaciones científicas y habían permanecido tres décadas almacenados en sótanos. Entre otras cosas, se habían encontrado cabezas y hasta troncos completos de chicos y adultos. Los órganos y tejidos eran entregados a centros de investigación a cambio de donaciones.

Yo médico, tú medicas, él medica, todos medicamos. La automedicación en la Argentina es un hit. Y eso es muy bueno para algunos, sobre todo si tenemos en cuenta que las tres industrias de mayor circuito financiero en el mundo son primero las armas -un millón de dólares cada treinta segundos-, después el narcotráfico -un millón cada minuto- y después los medicamentos: un millón cada dos minutos. La doctora Liliana Clara, jefa de infectología del Hospital Italiano, lleva años luchando en una causa quijotesca: concientizar a sus colegas y la población sobre los graves riesgos del abuso de antibióticos. Desde 1999 es presidenta del capítulo argentino de la Alliance for the Prudent Use of Antibiotics/Alianza (APUA) para el uso prudente de los antibióticos, una organización no gubernamental que existe desde 1981, con miembros en más de cien países, y que trata de divulgar el riesgo de abusar de los antibióticos: nada menos que provocar cepas resistentes a estos medicamentos. El 20 de abril de este año, en el hospital Garrahan, la APUA y la Sociedad Argentina de Infectología darán el primer Foro Multidisciplinario para la Prevención y Control de la Resistencia Microbiana y el Uso Prudente de los Antimicrobianos. Ahora, la doctora Clara camina por los pasillos del hospital con la autoridad de quien conoce el camino. Hace treinta años que trabaja en este lugar con pacientes que deben adorarla, tranquila como es, con unos ojos como si estuviera comprendiendo todo el dolor del mundo al mismo tiempo.

-En los países desarrollados se indican antibióticos a veces por presión de los pacientes, y en los países subdesarrollados se consumen por automedicación. Se indican antibióticos en infecciones virales, y la mayoría de los catarros, anginas, todos los resfríos de nariz, son producidos por virus, y los antibióticos no tienen acción contra los virus. Entonces están apareciendo gérmenes que son resistentes a todo y lo que antes curabas con penicilina oral, ahora tenés que internar. Y eso no afecta solamente al que consume antibióticos. Yo puedo adquirir una cepa resistente de otra persona. Hace décadas, desde 1967, que existe una ley de reglamentación de la actividad farmacéutica, la número 17565, que indica que los antibióticos deben venderse bajo receta, pero no se respeta. En Chile, en 1999, reflotaron la venta bajo receta y disminuyó en un año un 40% el consumo de antibióticos. Pero es muy difícil difundir este tipo de cosas. Hay mucha gente que se va a oponer a este tipo de conocimiento.

Ella sabe que sí. Que las causas, a veces, se pagan con desastres personales. -Hasta hace algunos años, cuando no me dedicaba a esto, los laboratorios me invitaban a todo tipo de conferencia. Desde que estoy con esto no sólo no me invitan más, sino que no invitan a la gente que trabaja conmigo. Mirá, mi papá era médico y siempre andaba con pastillas de menta en el bolsillo. Cuando alguien tenía un simple resfrío y le decía: "Doctor, ¿no me va a dar un medicamento? El contestaba: "Sí, cómo no". Y sacaba una pastilla de menta y se la daba. El me enseñó a tenerles respeto a los medicamentos.

El sábado 23 de diciembre de 2000 los argentinos nos desayunábamos con una noticia de alto impacto. Una noticia muy argentina, pero que había sido publicada antes en el Washintong Post: en el hospital Naval 137 personas habían ingresado, entre 1997 y 1998, en un estudio aprobado por la Food and Drugs Administration y por el Anmat, que consistía en probar en cierto tipo de pacientes cardíacos una droga experimental llamada cariporide, que estaba llevando adelante el laboratorio Hoechst Marion Roussel, que forma parte de Aventis. Los médicos habrían cobrado 350.000 dólares, a 2700 dólares por paciente, pagados por el laboratorio auspiciante a Luis Garre, director del la unidad coronaria del hospital. Pero unas muertes muy raras despertaron sospechas. Los fiscales que iniciaron la investigación descubrieron que al menos 80 de las firmas en las planillas de consentimiento de los pacientes estaban falsificadas. Por esos días, se hablaba de las muertes de Luis Antonio Corgiolu, Otilia Denis, Carlos Massochi y Luis Polizzi, todas personas que ingresaron en el hospital, fueron inyectadas con la droga y murieron. Las firmas de Corgiolu y Polizzi habrían sido falsificadas y la de Massochi habría sido obtenida bajo engaño (le habrían solicitado que firmara la autorización para someterse a una operación). A la hija de la señora Denis le habrían dicho que si no firmaba ese papel para que le inyectaran la droga, su madre iba a morir, sin explicarle que se trataba de una droga experimental. Los mismos ejecutivos de la empresa que promovía el proyecto (Aventis) denunciaron el caso, y lo calificaron como aberrante. El Hospital Naval concluyó que los médicos habían actuado de manera ilegítima y los despidió. En diálogo con el diario Clarín, el domingo 31 de diciembre de 2000, el doctor Garré, principal comprometido en el caso, deslindó responsabilidades en su equipo, diciendo que eran ellos los que incluían a los pacientes. El periodista preguntó: "¿Ni siquiera se siente responsable de no haber controlado a su equipo?". Y el hombre respondió: "¿Se puede controlar la buena fe? Yo confiaba ciegamente en ellos". Detalle: los pacientes también confiaban ciegamente en sus médicos.

La medicina prepaga vino a inaugurar una nueva época. El médico es un intermediario entre una empresa y un paciente que, ahora, se parece mucho más a un cliente. -El mejor interés para el paciente -dice Francisco Maglio- no siempre es el mejor interés para la empresa. Y el médico se ve enfrentado a esos intereses distintos.

A la doctora Liliana Clara le encantaría, pero no puede participar del Comité de Etica del Hospital Italiano, por falta de tiempo. Y eso, dice, tiene que ver con la ética. Su área cuenta con siete personas y presupuesto bajo.

-Me encantaría participar del Comité de Etica del hospital. Yo aprendí mucho de una persona que está en el comité, la licenciada Victoria Rosso, que es además coordinadora de la escuela de enfermería del hospital. Pero no puedo, no tengo tiempo de ir. En ciertas especialidades médicas, como no producís grandes cantidades de dinero, se considera que no tenés que tener recursos. Las cirugías son lo que le da más prestigio a un centro: "El trasplante, la operación con la laparoscopia". Esto de ser humano frente a un ser humano parece menor. La tecnología te tapa. Nosotros no le damos dinero al centro en el que trabajamos. El que gana con los medicamentos que recetás es el laboratorio. Y si encima tratás de que se haga racionalmente, te miran de reojo.

Amadeo Barousse forma parte del Comité de Etica de la Sociedad Argentina de Investigaciones Clínicas y del Consejo Académico de Etica en Medicina.

-Ahora -dice- el paciente no puede elegir un médico libremente, no discute ni reclama con su médico, sino con el médico que acaba de conocer hace cinco minutos. El médico del año 2000 está comprometido con el mandato ético y, por otro lado, con la administración. Es el intermediario entre el paciente y una empresa que incorpora afiliados. Esto ha traído un desprestigio a la figura médica. El médico está obligado a dos lealtades, su profesión y una empresa.

Carlos Gherardi, director del Comité de Etica del Hospital de Clínicas, director de la Sociedad de Terapia Intensiva, docente de la materia de pregrado de bioética de la Facultad de Medicina de la UBA, dice que ahora el médico ya no se elige por recomendación. -Se elige porque le queda cerca, porque se lo pone la prepaga, porque le viene bien el horario.Y el médico directamente no elige nada. Ahora, entre los pacientes y los médicos está la estructura sanitaria. Se está tratando de volver al médico de cabecera, pero por razones económicas, no humanistas. Porque el médico generalista puede ordenar y contener la cantidad de exámenes que se le piden a un paciente los especialistas. Pero esto proviene de que los contadores dicen: "No alcanza la plata", por un lado, y por otro, es cierto que no todo lo que se le pide al paciente es razonable. El médico prescribe más de la cuenta. Eso crea problemas de equidad y justicia distributiva. Se gasta mucho en exámenes que no aportan demasiado y no hay leche para los recién nacidos. Y repartir bien el recurso es un principio de la bioética.

Repartir bien el recurso también es ética. Ahora, prueben: vayan a las 2 de la mañana a un hospital público y verán una cola de gente esperando que a las 6 abran la puerta y repartan sólo diez turnos para consultar a un traumatólogo especializado en columna. Dicen que cuando su médico le dijo a Freud, fríamente: "Freud, usted tiene cáncer", Sigmund lo apuntó con un dedo y le dijo así: "Y usted, ¿con qué derecho me lo dice?"

-No hay razón ética para mentir -dice Maglio- Los pacientes tienen derecho a saber, pero por razones culturales y psicológicas tienen derecho a no saber. Una cosa es un anglosajón, que si tiene cáncer probablemente quiera saberlo, y otra es Don Giusseppe, al que si vos le decís "Mire, tiene cáncer", se pega un tiro. Hay que saber en qué momento el paciente está ejerciendo su derecho a saber o a no saber. Pero eso no se enseña en la Facultad. Trudeau, un médico del siglo XIX, pasó a la historia por lo que se hizo poner en su epitafio: Curar a veces, mejorar a menudo, confortar siempre. Y ésta es la medicina. La mayor de las artes es ayudar al paciente a comprender por qué está el sufrimiento en su vida.

La doctora Liliana Clara recibió a principios de los años 90 el Premio Alicia Moreau de Justo, como reconocimiento a una actitud de vida. Ella dice que fue el mejor de toda su carrera. Siendo infectóloga, estuvo todos estos años en el ojo de la tormenta. El HIV bombeardeó con munición pesada el saber médico.

-Ni te voy a decir para mi omnipotencia médica lo que fue esa enfermedad . Estábamos a principios de los años 80 en un momento de mucho desarrollo de la infectología, había antibióticos, antivirales, creíamos que podíamos solucionar todo, y de pronto gente joven se te escapaba entre los dedos. Con los cócteles de drogas todo cambió, y uno puede acompañar mejor, pero no te acostumbrás a dar noticias de este tipo.

Para Ureta Sáenz Peña, la verdad es un grial que debe perseguirse siempre. Pero asegura que para decir la verdad hay que cumplir con tres requisitos: ser valiente, ser profundo y ser delicado.

-Para que la persona no pierda lo último que le va a quedar: la esperanza. Yo he estado al lado de la cama del moribundo, tomado de la mano, y lo he visto morir en paz, con esperanza. Yo era el primero en pensar qué hago acá, si estoy agarrado de la mano de alguien por el que no puedo hacer nada. Sin embargo, sí, hice. Le di la mano. No le di medicinas porque no tenía nada, pero le di mi ser.

Sáenz Peña, en sus épocas de cirujano, era un caballero de mesa redonda que velaba por sus pacientes: les tomaba la mano en el quirófano hasta que se quedaban dormidos, y se quedaba hasta que despertaran. Y cuando tuvo que dar una noticia fuerte, el inicio de un tratamiento difícil, dijo así:

"Les digo: vamos a cruzar el río. Yo lo voy a cruzar con usted, vamos a ir de la mano", o "Vamos a empezar una cabalgata larga, yo lo voy a acompañar en ancas".

A Gil Deza le tocó, hace mucho, atender a una nena de 11 años que se moría sin remedio. Cuando la visitó en su casa, la nena le preguntó sin vueltas: "¿Por qué Dios me eligió para morirme?". El tragó amargo y barajó respuestas: el consuelo torpe, la negación. Le dijo: "No sé. No tengo una respuesta para eso".

-Me pegó en el páncreas. Pero te juro que cuando yo me muera, antes que me juzgue Dios, le voy a decir: "Perá, treinta segundos son míos, contestame una pregunta".

Y, claro, Gil Deza le va a preguntar por la nena muerta tan temprano.

-Cómo te vas a recibir de médico y no vas a saber cómo comunicar una noticia médica. El médico no es responsable de la información, pero sí es responsable de la comunicación. Yo soy oncólogo, y buena parte de mi vida me la paso dando malas noticias. Y nadie nunca en la Facultad me enseñó a dar una mala noticia. Pocos piensan que acompañar al paciente a morir es una de nuestras funciones -se apaga Gil Deza.

Dicen por ahí que el médico es un hombre bueno, que además cura.

Pero, antes que nada, un hombre bueno.

La ética y la ley

El abogado Ignacio Maglio, que también forma parte del Comité de Etica del Hospital Muñiz, dice que hay tres grandes reglas éticas en la salud: la veracidad, el consentimiento informado (que implica informar al paciente sobre todos los riesgos y ventajas de los tratamientos) y la confidencialidad (el derecho del paciente a que no se divulgue el secreto médico).

-En nuestro país, la ley de sida de 1990 es una de las primeras leyes sanitarias donde se incorporan reglas éticas, y se establece el respeto por la confidencialidad y el consentimiento informado: si te quieren hacer un HIV vos tenés que estar de acuerdo. En cuanto a casos concretos que tuvieran que ver con ética, hubo en 1995 un señor Parodi, con diabetes, al que le amputaron una pierna con gangrena. Al tiempo, los médicos decidieron que tenían que amputar la otra, porque corría riesgo su vida. Y Parodi se negó. Dijo que a él vivir de la cintura para arriba no le interesaba. El caso llegó a un juzgado, y el juez hizo lugar a la petición del paciente. No le cortaron la otra pierna, y a los siete días murió. Antes no hubiera pasado eso. Otro caso importante fue el de Baamonde, que llegó a la Corte Suprema, donde se acepta el derecho del paciente testigo de Jehová a rechazar un tratamiento de transfusión de sangre, aunque exista riesgo vital. También existieron casos de mala praxis por infracción al deber de información. Ese caso se llama Patrón Robustiano contra el Hospital Militar. Era una persona de 70 años, a la que se sometió a un procedimiento de cateterismo para destapar las artetrias. Es un procedimiento que tiene riesgos graves, como la pérdida de la capacidad del habla o la cuadriplejia. A esa persona no le explicaron los riesgos y quedó cuadripléjica, muda.

El juez condenó al hospital por no haberle dado oportunidad de decir no. No se juzgó la lesión física, sino la ausencia de información.

Medicar, medicar

El 15 de diciembre de 2000, US Today publicaba un estudio realizado en Estados Unidos durante 1999 sobre los errores en el suministro de medicamentos. La muerte de pacientes por error de diagnóstico o tratamiento trepa en ese país hasta 98.000 pacientes al año. De 187 casos de errores informa-dos, 5 pacientes sufrieron daño permanente y uno falleció. Suministrar el medicamento incorrecto fue el error más común, seguido por la administración de una dosis incorrecta; los factores que más contribuyeron a los errores fueron las distracciones, el incremento en las cargas de trabajo y la inexperiencia. En el 32% de los casos, el personal involucrado no fue informado del error cometido.

Uno de los capítulos del libro Reflexiones, de Francisco Maglio, se denomina Cultura y magia en el uso de antibióticos, hacia una ética en antibioticoterapia y asegura que a casi 60 años de la primera aplicación de la penicilina hay que lamentar fracasos en el sentido opuesto: pacientes que mueren por sepsis con gérmenes resistentes a los antibióticos (ATB). El mismo libro cita una publicación del Wall Street Journal of Americas de marzo de 1996, según la cual la Argentina gasta 10.000 dólares por minuto en medicamentos. De 125 dólares per cápita que se gastaban en 1990, esa cifra había trepado a 198 dólares en 1998. En 1994 los argentinos gastaban 258 millones de dólares al año en comprar antibióticos, y en 1998 la cifra se había duplicado a 550 millones de dólares (de 8 dólares per cápita a 17 dólares en cuatro años). El 47% de los antibióticos se vendía sin receta en 1994 y el 51% en 1998.

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