El CDC de Estados Unidos propone nuevas pautas para tratar el dolor crónico y agudo, incluido el uso de opioides
La agencia estadounidense descartó los límites de dosis recomendados anteriormente, pero alentó las “terapias sin opiáceos” siempre que sea posible
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El gobierno federal de Estados Unidos propuso el jueves nuevas pautas para recetar analgésicos opioides que eliminan los límites máximos recomendados anteriormente en las dosis para pacientes con dolor crónico y, en cambio, alientan a los médicos a usar su mejor juicio.
Pero la idea general de las recomendaciones fue que los médicos primero deberían recurrir a “terapias no opioides” para el dolor crónico y agudo, incluidos medicamentos recetados como la gabapentina y medicamentos de venta libre como el ibuprofeno, así como fisioterapia, masajes y acupuntura.
Aunque todavía están en forma de borrador, las 12 recomendaciones, emitidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), son las primeras revisiones integrales de las pautas de prescripción de opioides de la agencia desde 2016. Caminan por una delgada línea entre aceptar la necesidad de que los médicos receten opioides para aliviar algunos casos de dolor severo mientras se evita exponer a los pacientes a los peligros bien documentados de los opioides.
El documento de 229 páginas advierte sobre la adicción, la respiración deprimida, el estado mental alterado y otros peligros asociados con los opioides, pero también señala que las drogas tienen un propósito médico importante, especialmente para aliviar la agonía aguda inmediata de lesiones traumáticas como quemaduras y huesos triturados. En aquellos casos en que los opioides parezcan el camino a seguir, los médicos deben comenzar con la dosis efectiva más baja y recetar píldoras de liberación inmediata en lugar de las de acción prolongada, según las recomendaciones.
Las recomendaciones ahora están abiertas en el Registro Federal para comentarios públicos durante 60 días. La agencia revisará los comentarios y probablemente emitirá una versión final para fines de 2022. Al igual que las pautas de 2016, son prácticas sugeridas y no obligatorias.
“Agradecemos los comentarios de los pacientes que viven con dolor todos los días y de sus cuidadores y proveedores”, dijo Christopher Jones , coautor del borrador y director interino del Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones, el brazo de la CDC que publicó las nuevas pautas.
Las pautas no se aplican a los pacientes que sufren dolor por cáncer o células falciformes, o que se encuentran al final de su vida o en cuidados paliativos.
Las pautas de 2016 generaron ira y miedo en muchos pacientes con dolor crónico, muchos de los cuales dependen de dosis muy superiores al límite máximo recomendado de 90 equivalentes de miligramos de morfina al día. Cientos de especialistas en medicina del dolor también protestaron.
Aunque los límites máximos de dosificación fueron simplemente una recomendación, docenas de estados los codificaron. Por temor a las sanciones penales y civiles, muchos médicos las aplicaron incorrectamente como estándares rígidos, disminuyendo a los pacientes con dolor crónico de manera demasiado abrupta e incluso descartando a algunos de sus prácticas.
Los estudios muestran que la cantidad de recetas de opioides en general ha disminuido desde 2012 , y la disminución se intensificó después de que se publicaron las pautas de 2016.
Las nuevas recomendaciones propuestas se alejan de la noción de una dosis única para todos y, en cambio, incorporan “flexibilidad para reconocer que la atención del dolor debe ser individualizada”, dijo el doctor Jones.
Pero las recomendaciones dejan muy claro que los médicos deben reevaluar regularmente los beneficios y riesgos de los opioides.
“La evidencia sobre los beneficios a largo plazo de los opioides sigue siendo muy limitada”, dijo Jones.
En otra indicación de que los CDC ven estas nuevas pautas como una corrección de las anteriores, la agencia ahora sugiere que cuando los pacientes den positivo por sustancias ilícitas, los médicos deberían ofrecer asesoramiento, tratamiento y, cuando sea necesario, una reducción cuidadosa. Debido a que los médicos habían interpretado los límites de dosificación de 2016 de manera estricta, algunos habían elaborado políticas de un solo golpe y estaban expulsando sumariamente a dichos pacientes.
Jones dijo que, en cambio, dichos resultados deberían considerarse una pieza de información de diagnóstico entre muchas. Un nivel indebidamente alto de opioides podría indicar que el paciente todavía tiene dolor no tratado o incluso un trastorno por uso de sustancias. “Si, en cambio, retiene al paciente y tiene esas conversaciones, ahora hay una oportunidad de mejorar la vida del paciente”, dijo.
A partir de una serie de investigaciones que se acumularon en los últimos años, las pautas propuestas también ofrecen recomendaciones extensas para el tratamiento del dolor agudo: dolor a corto plazo que puede surgir con una lesión como un hueso roto o después de una cirugía. Desaconsejan la prescripción de opioides, excepto en el caso de lesiones traumáticas, como quemaduras y accidentes automovilísticos.
En detalle granular, comparan el alivio proporcionado por los opioides con el que ofrecen alternativas como el ejercicio, la acupuntura y otras drogas. Y brindan recomendaciones precisas para áreas discretas de dolor, como la parte baja de la espalda, las rodillas y el cuello.
Las pautas, por ejemplo, señalan que los opioides no deben usarse para las migrañas episódicas. Avalan, entre otros tratamientos, la terapia de calor y la pérdida de peso para la artrosis de rodilla y, para el dolor de cuello, sugieren opciones como yoga, tai chi, qiqong, masajes y acupuntura.
Las recomendaciones también dicen que muchos estudios muestran que, con el tiempo, el alivio del dolor de los opioides generalmente se estanca y luego disminuye, lo que requiere dosis cada vez más altas.
“Nunca quisimos fingir que los opioides no son herramientas realmente importantes”, dijo la doctora Jeanmarie Perrone, profesora de medicina de emergencia en la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, quien formó parte de un panel asesor para las pautas de prescripción. “Pero después de que te pongas ese yeso, te quitaremos esos opioides. Una fractura de hueso largo no significa seis semanas de prescripciones de opioides”.
Por Jan Hoffman
Por The New York Times
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