Síntomas de malgastar: el sistema de salud necesita tratamiento

En medio de un tráfico intenso, una ambulancia intenta abrirse paso; va llamando la atención con su sirena y sus luces, pero los autos no se mueven y es urgente llegar a destino para que el paciente reciba un tratamiento adecuado. Como si se tratara del personal a cargo de un vehículo de emergencias, especialistas, empresarios, médicos y sindicalistas advierten sobre la urgencia de observar los síntomas que se manifiestan en la camilla: el paciente, que no es otro que el propio sistema de salud en la Argentina, acusa problemas en su esquema de circulación de recursos y emite señales en conflictos e ineficiencias, efectos que se derivan en parte de su propio diseño, y en parte de cuestiones de estos tiempos, como la inflación y la discrecionalidad de algunas decisiones políticas.

Por estos días, las clínicas y los centros de atención privados dicen tener un déficit de ingresos del 32%, mientras que las prepagas pronostican un escenario complicado, cortes de servicios y demoras en la atención incluidos, si no se les autoriza una suba de cuotas de entre 10 y 15% antes de fin de año. Las obras sociales reclaman unos $ 17.000 millones que dicen que el Gobierno retiene y que provienen de una parte no distribuida de la recaudación de aportes salariales y de reintegros pendientes de pago por prácticas de alta complejidad, que se financian con un seguro colectivo al que contribuyen todos los trabajadores.

Con una mirada que va más allá de ésas y otras cuestiones de la coyuntura, el sistema en sí es objeto de cuestionamientos por parte de quienes entienden que su complejidad y fragmentación provoca que una parte de los recursos no se manejen de manera eficiente. Y hay quienes advierten que la falta de un Estado que se asuma como el garante primario de las prestaciones, lleva a políticas tales como disponer mayores obligaciones de coberturas para las entidades privadas, sin que se prevea el financiamiento correspondiente.

Los datos de la Organización Mundial de la Salud (que advierte sobre la inconveniencia de un sistema de financiamiento muy fragmentado) asignan a la Argentina un gasto per cápita de US$ 742 para 2010. El monto es un 7,7% superior al del año 2000, según cifras a valores constantes publicados por el Banco Mundial.

La variación, claro, es muy superior si se toma como punto de partida el momento posterior a la devaluación de 2002. Es que entonces se desplomaron los sueldos de los trabajadores de la sanidad, que luego fueron de los que más tardaron en recuperarse.

La cantidad de recursos asignados y algunos resultados ubican a la Argentina por debajo de países como Chile o Uruguay, que, con un gasto mayor a los 900 dólares per cápita, tienen una esperanza de vida de 79 y 76 años y una tasa de mortalidad infantil (niños fallecidos antes de los 5 años cada 1000) de 9 y 10, respectivamente. La expectativa de vida local es de 76 años y la mortali dad, de 14 por mil. La evolución de esos indicadores en la década fue más leve aquí que en Uruguay, Brasil o México, aunque en estos dos últimos casos, la situación da cuenta de mayor debilidad.

En la región, los montos de lo asignado a la sanidad están muy lejos de los de Europa o Estados Unidos, pero algo que sí asimila a países vecinos con los del mundo desarrollado es el fuerte crecimiento de los fondos en la última década. Es un hecho vinculado a los avances tecnológicos, aunque también a problemas como la judicialidad. Según advierte la OMS, hay factores de ineficiencia en todo el mundo y, según se estima, entre 20 y 30% de los fondos se malgastan.

En nuestro país, el contexto inflacionario llevó a una suba del gasto en pesos y a valores corrientes de 517% entre 2002 y 2010, según un estudio del consultor Federico Tobar sobre la base de datos oficiales y de las empresas. Si se sigue la suba promedio de los últimos 5 de esos años –27% anual– puede estimarse para 2012 un total de $ 218.300 millones, casi un 900% más que una década atrás. En el período, el Estado no varió su participación, con 1 de cada 4 pesos.

"Hay fuentes de ineficiencia sistémicas muy grandes", analiza Tobar, ex jefe de gabinete del Ministerio de Salud y actual investigador en el Cippec. Uno de esos factores, dice, se da cada vez que un afiliado a obra social o prepaga se atiende en el hospital público y esta institución no recupera el dinero, porque el sistema para reintegros que no es completo ni logra actualizar bien los valores. Otro problema, agrega, es que "hay 4 millones de afiliados a prepagas mediante la derivación de aportes salariales que se hace vía una obra social", una intermediación que suma costo y no valor.

Desde el Ministerio de Salud porteño señalan que por una ley de 2009 se mejoró el recupero de gastos hospitalarios por la atención de quienes están cubiertos por otro sistema, y que los valores se revisan constantemente.

Tobar pone su atención en algunos aspectos del sistema uruguayo, como el seguro nacional de enfermedades catastróficas. Se llama así a las patologías con baja incidencia y alto costo en sus tratamientos, y a las que son crónicas y dependientes de medicaciones cada vez más caras. Dadas esas características, concentrar el riesgo para que la atención se costee desde un fondo con aportes de todos los posibles beneficiarios, se considera una medida que ayuda a la eficiencia y a la solidaridad.

En la Argentina, la posibilidad de un seguro así es un tema recurrente cada vez que, por ejemplo, una ley obliga a dar más coberturas a obras sociales y prepagas sin analizar cómo se afrontarán los costos.

El tema volvió al ruedo con la ley de regulación de la medicina privada, que en su artículo más resistido prohíbe rechazar afiliaciones por enfermedades preexistentes o por edad. Si bien se prevé permitir para casos con tratamientos costosos, cuotas más altas, en el sector hay dos objeciones: la estructural es que en muchos casos no hay precio posible que evite el desequilibrio en las cuentas; la coyuntural es que la Superintendencia de Servicios de Salud pide analizar caso por caso y se demora en definir los valores.

La forma en que se implementan las políticas es también el factor que reduce el entusiasmo por alentar el seguro universal de enfermedades costosas. Es que el mecanismo existe, a su manera, en el sistema de las obras sociales, que hoy le reclaman al Gobierno miles de millones por tratamientos no compensados.

Un dirigente sindical que pidió no ser mencionado recordó que el clima empeoró cuando la Superintendencia dictó la resolución 1200, que dispone que los reintegros se harán según "las disponibilidades presupuestarias y las razones de oportunidad, mérito y conveniencia". Eso implica "un blanqueo de la discrecionalidad; en lugar de respetar la recaudación propia del fondo, se depende del presupuesto del Gobierno, y en lugar de fijar pautas concretas y medibles para aprobar los reintegros, se habla de conveniencia –se indigna el dirigente–. ¿Conveniencia de quién?".

La resolución, acusada de recortar cobertura para discapacitados, provocó tal malestar que su aplicación fue suspendida, para que ahora se elabore una norma "consensuada". LA NACION intentó consultar al organismo oficial, pero no hubo respuesta.

Una posibilidad para un fondo de enfermedades costosas es la adopción de un modelo de fideicomiso que garantice el no desvío de recursos, según afirma Hugo Magonza, presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas.

Para el presidente de Swiss Medical, Claudio Belocopitt, aquí se emprendió un camino "de intervencionismo estatal en un tema en el que justamente el Estado no funciona".

Citando casos como el de Estados Unidos, el directivo cree que debería fomentarse la contratación de planes privados con un esquema más flexible, para aliviar la demanda que pesa sobre el Estado. Un camino sería habilitar planes de cobertura parcial, hoy no permitidos salvo excepciones. "Si en la familia hay un odontólogo, se podría contratar un plan sin esa especialidad, pero la ley exige incluir todo en todos los planes", afirma Belocopitt.

Para el empresario, también ayudaría expandir el uso de copagos. "Si se participa del financiamiento, el gasto es más eficiente", argumenta.

Las prepagas esperan la respuesta del secretario de Comercio Interior, Guillermo Moreno, a un pedido de autorización de suba de cuotas para diciembre o enero, por el alza de costos de este año. Sostienen que sólo con esos ajustes podrán responder al reclamo de mayores aranceles por parte de clínicas y centros de diagnóstico. A mitad de año se había pedido un 15% y se les autorizó un 7%, por lo que ahora se argumenta un desfase.

En las entidades prestadoras que no pertenecen a prepagas o a obras sociales, las luces de alerta están encendidas desde hace años. "Hoy el prestador se transformó en el financiador del sistema, porque los que deben cumplir el rol no consiguen los recursos", dice el presidente de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra), Jorge Cherro. Los reclamos se extienden al PAMI, que financió varias veces al Tesoro comprando bonos públicos.

Desde 2001 y según Adecra, los costos de dar salud subieron 711% y los aranceles, 513 por ciento. "El sector financiador paga a 60 o 90 días y actualiza poco. Y la clínica piensa en durar o en cerrar, no en invertir", afirma Cherro. "Hoy faltan camas y sobran financiadores; hay más de 700 entidades que venden planes", agrega.

Desde el corazón del sistema –el consultorio–, Jorge Jañez, presidente de la Confederación Médica de la República Argentina (Comra), escribe una receta: dice que debe definirse una política de Estado que coordine a los actores y eficientice el gasto de la salud, más allá de quién sea el prestador. Eso sí: espera que la ambulancia que lleva la receta para atender al paciente no se trabe en el tráfico.