Qué deben pagar los sistemas de salud, tema de debate global

BOGOTÁ, Colombia-. Hay un paradigma de la atención sanitaria que está en el eje de un debate de muchos expertos en el mundo: el Value Based Health Care (sistema de salud basado en valor), que promete un milagro: una cobertura de servicios de salud que sea universal y que, a la vez, tenga un esquema de pago sostenible. Este fue el eje de las conversaciones que se desarrollaron durante tres jornadas en el Ágora, el centro de convenciones más moderno de esta ciudad, donde se desarrollaron las sesiones de la International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (Ispor), una de las más influyentes asociaciones que agrupa a empresas del sector.

En 2010, en un artículo del New England Journal of Medicine, Michael Porter, titular de la cátedra Bishop William Lawrence de la Escuela de Negocios de Harvard, propuso un modelo de atención para crear "valor para el paciente". Porter dijo que para lograrlo habría que cambiar el sistema con el cual se sostiene económicamente el sistema: pasar del pago por volumen (según la cantidad de prácticas, por ejemplo) al pago por performance (es decir, según los resultados obtenidos).

Casi una década después, aún se discute cómo superar el tradicional análisis costo-efectividad (CEA) para pasar a un análisis multicriterio. "Hoy el CEA no alcanza -dijo la mexicana Mariana Barraza Llorens, master en Economía de la Salud de la Universidad inglesa de York-. Es necesario evaluar dimensiones como esperanza de cura o mejora, adherencia al tratamiento, equidad, impacto familiar, grado de innovación, carga social de una enfermedad para toda la sociedad...".

Transformar en números muchos de esos conceptos es un desafío si se quiere seguir al pie de la letra a Michael Porter, que dijo que valor es igual a resultados (outcomes) sobre costos. Y que debe ser monetizado.

Un debate vinculado al amplio tema de los recursos es el de cómo definir de qué prácticas deben hacerse cargo los sistemas financiadores.

Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias son las que, en diferentes países, deciden sobre las coberturas terapéuticas y de diagnóstico. En nuestro país está pendiente, desde hace tres años, la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Agnet). El proyecto de ley está en la Comisión de Salud del Senado de la Nación. Mientras tanto, la Secretaría de Salud de Gobierno creó en marzo de 2018 la Comisión de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Conetec), con actores similares a los previstos en el texto legislativo.

"Esta comisión -explicó a LA NACION la doctora Analía López, jefa de Gabinete de la Secretaría- realiza informes de evaluación de tecnologías sanitarias y emite recomendaciones al Secretario de Salud que, si decide incorporarlas al Programa Médico Obligatorio (PMO), vuelve esa decisión vinculante, es decir, de cumplimento obligatorio".

Por el momento, agregó López, hubo tres recomendaciones de la comisión: los medicamentos Nusinersen, Pembrolizumab y Bevacizumab. El primero está indicado para la atrofia muscular espinal, una condición muy severa que afecta en nuestro país a unas 400 personas. En los otros dos casos, se trata de anticuerpos monoclonales para varios tipos de cáncer. Actualmente, la Conetec elabora informes sobre cinco nuevas tecnologías sanitarias.

Brasil, Chile, Uruguay, Perú, Colombia y México, tienen una agencia de tecnologías sanitarias. ¿Por qué la Argentina no? "Nos quedamos atrás -explicó Andrés Pichon Riviere, director ejecutivo del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Economía de la Salud del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS)-. En 2000, cuando se aprobó el Programa Médico Obligatorio, se hicieron evaluaciones de tecnologías con un nivel que pocos países tenían". La excesiva fragmentación del sistema de salud actúa como una barrera, según consideró.

Un efecto esperado de la proyectada agencia es que baje el número de juicios para reclamar prestaciones. "Pero en América Latina más de 50% de esos casos ocurre cuando alguien efectivamente tiene derecho a una prestación que le fue negada; si hay derecho se debe cumplir", dijo Pichon Riviere. Agregó que los sistemas de cobertura universal, como el argentino, a menudo generan la idea de que "todo está cubierto". "Y no es así -dijo-. Cuando se admite que algo no se puede financiar hay un racionamiento explícito. Pero muchos no acceden a servicios más simples sin que nadie lo haya decidido y hay chicos que mueren por falta de vacunas: es un racionamiento implícito".

Otro problema importante del paradigma centrado en valor es de qué manera evaluar un medicamento o diagnóstico novedoso, sin niveles críticos de evidencia.

"Cambió el paradigma-dijo el economista Joaquín Caporale, gerente de Acceso de Oncología del laboratorio Amgen-. Hoy los estudios se aprueban antes o con menor número de pacientes y se sigue el avance de los tratamientos en la vida real. Hay que ir hacia la digitalización y la telemedicina para acceder a datos y medir resultados reales"."

Los modelos de pago y financiamiento están llamados a adaptarse. "Existen los acuerdos de riesgo compartido, que pueden ser financieros o por resultados -explica Francisco Tellechea, gerente de Economía de la Salud de Roche-; en Uruguay, por ejemplo, cerramos un acuerdo "tipo Netflix", una especie de abono que ofrece por una tasa fija mensual todo el portfolio de moléculas contra un tipo de cáncer de mama a la población involucrada, cubierta por el sistema de salud". Otro acuerdo de riesgo compartido es pagar si los pacientes llegan al mismo resultado promedio que se alcanzó en el estudio clínico.