Prepagas y obras sociales: las razones detrás de la medida sobre prescripciones médicas

La medida que tomó el Gobierno referida a las prescripciones de prácticas y medicamentos en los sistemas privado y de la seguridad social de la salud es un fotograma de una película que comenzó apenas iniciada la gestión de Javier Milei, cuando, por medio del decreto de necesidad y urgencia 70, de mediados de diciembre de 2023, se liberaron los precios de los planes, permitiendo que se produjeran subas sin previa autorización.

Más allá de que esa decisión derivó meses después un conflicto de magnitud entre directivos del sector y funcionarios –fue un capítulo de la relación que terminó con una regulación temporaria de precios y un acuerdo en sede judicial–, ya en esos momentos se anticipaban las intenciones de modificar varios aspectos del sistema. Y, de hecho, siguieron varias medidas, algunas sin alto impacto en la práctica.

En el caso de la resolución 3934, firmada por el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, parece haber bastante consenso entre las autoridades y referentes del sector, según lo expresado por varias fuentes consultadas por LA NACION. Uno de los artículos de la norma, publicada ayer en el Boletín Oficial, establece que, para quienes están en “planes de salud cerrados”, la cobertura de descuentos en medicamentos o realización de prácticas médicas se otorgará siempre que la prescripción sea hecha por profesionales incluidos en la cartilla. Los planes cerrados son aquellos en los que los afiliados se atienden con médicos y prestadores del listado habilitado por la entidad, sin poder solicitar reintegros si recurren a un profesional no incluido.

Para quienes están en planes abiertos, que sí contemplan la posibilidad de reintegros (algunos son abiertos para ciertas especialidades y cerrados para otras), no hay cambio alguno a partir de lo establecido por la resolución. Por eso, si bien no existen datos que hoy permitan saber cuántas personas hay en cada tipo de plan, varios referentes de la actividad señalan que la resolución tendría, en principio, mayor efecto en obras sociales que en prepagas. Las primeras, explicaron las fuentes, tienen más planes cerrados que abiertos, mientras que en las empresas privadas –sobre todo en las más grandes– es más común la contratación de planes que contemplan reintegros por los pagos de honorarios hechos a médicos que no están en la cartilla.

De todas formas, esa conclusión también es relativa porque, en la práctica, varias entidades sindicales ya se comportan desde hace un tiempo según lo que indica la nueva resolución, según afirmaron desde el Gobierno. En algunos casos es así, al menos para las prescripciones de medicamentos o tratamientos de alta complejidad y elevado costo. Hasta ahora no existía ninguna regla escrita sobre el tema.

¿Y qué es lo que implica la medida, que tiene como telón de fondo algunas viejas cuestiones de un sector que se declara en crisis de financiamiento desde hace años? “La cobertura es de la persona y eso no cambia”, sintetiza un referente del sector de la seguridad social, en una frase alineada con lo expresado por directivos de prepagas.

Desde ambos segmentos insisten en que no habrá limitación alguna con respecto a lo que ya cubrían. Sí aclaran que, en caso de tener recetas u órdenes hechas por médicos no incluidos en sus listados, si se está en un plan cerrado deberá existir una prescripción con la firma de un profesional de cartilla.

“Se puede pedir la receta en una consulta virtual o incluso en una guardia”, afirma un directivo de una prepaga. Otro referente agrega que cuando un paciente necesita recetas periódicamente por un tratamiento prolongado o de por vida, ese es un tema que ya está solucionado, sin que exista la necesidad de concurrir a una consulta médica, por ejemplo, con frecuencia mensual. En algunas entidades está prevista la posibilidad de “bajar” recetas precargadas en el portal web de afiliados, o bien existen otros mecanismos para programar las recetas que permiten obtener los descuentos en farmacias.

Una tarea que tendrán que hacer las entidades, para que la medida sea efectiva y no surjan conflictos con las farmacias, es poner a disposición de ese sector el listado de los médicos autorizados para prescribir.

En la práctica, la salida de cartilla de médicos que hubo en los últimos tiempos –en muchos casos por disconformidad con los pagos– provocó un incremento de la concurrencia de pacientes a consultorios de profesionales fuera del listado (hay personas que decidieron seguir atendiéndose con el mismo especialista). Un problema que se derivó de esa situación es una mayor demora para conseguir turnos dentro de las prepagas u obras sociales, sobre todo en determinadas especialidades.

A manera de promesa, varios directivos afirmaron que no habrá tardanzas para quienes necesiten conseguir que las prescripciones hechas por médicos fuera de cartilla sean replicadas por profesionales que sí están en el listado del plan de salud correspondiente. También aclararon que no se modifica nada en el caso de prestaciones que se rigen por leyes especiales, como las vinculadas a la discapacidad o al trasplante de órganos.

Algo que se busca evitar, según afirmaron fuentes del sector, es “el fraude” al sistema que se comete cuando se piden recetas que, en realidad, no son para los afiliados, sino para otras personas. Conseguir los descuentos para amigos, familiares o conocidos que no están en los planes es considerado un acto de abuso contra la entidad en particular, sus afiliados y el sistema en su conjunto.

La comentada en el párrafo anterior resulta una práctica que es una parte del detrás de escena de la resolución 3934. Desde el Gobierno señalan que la disposición tiene que ver “principalmente” con los tratamiento de alto costo, que en varios casos vienen indicados por médicos que no están en las cartillas.

“Se han detectado prescripciones de medicamentos que aún no cuentan con la aprobación correspondiente y que están en fase experimental, o en etapas de ensayos clínicos, y casos en que los profesionales mantienen vínculos con laboratorios que comprometen la objetividad de sus decisiones”, afirman desde el área de Salud. Por lo general, esos casos se refieren a remedios que tienen precios muy elevados y su compra pueden significar un desajuste muy pronunciado para las cuentas de la entidad, sea una prepaga o una obra social.

En los considerandos de la resolución hay referencia a la necesidad de “asegurar la sostenibilidad financiera de las obras sociales y las entidades de medicina prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria”. Y se recuerda que los beneficiarios tienen derecho a ir la Justicia a reclamar las coberturas que eventualmente se les niega en el sistema.

Entre algunos directivos no hay muchas expectativas respecto de que la decisión formalizada ayer contribuya a bajar la litigiosidad, una de las problemáticas que mayor impacto tienen en los números de la actividad. “Para eso debe haber otras medidas”, apuntó un ejecutivo.

Para “ordenar el sector”, según el objetivo al que alude la versión oficial y que los actores del sistema afirman que es una tarea necesaria, efectivamente seguirán llegando novedades. La que trajo la resolución conocida ayer está acompañada por otros artículos, tendientes a que haya herramientas de control de cumplimiento de lo dispuesto.

Así, el primer artículo de la medida instruye a las entidades presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud la información sobre la cartilla de prestadores, con detalle de “los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios” en cada plan ofrecido. Además, deberán especificar si los contratos son abiertos o cerrados y sus “condiciones de acceso, cobertura y características particulares”.

En el organismo regulador señalan que actualmente no hay datos de qué planes son cerrados y cuáles abiertos en el conjunto del sistema. Esa falta de información sistematizada, más el hecho de que lo dispuesto ahora por resolución en varios casos ya se aplica, no permite conocer cuántas personas verán efectivamente una modificación en la manera en que hoy se manejan con su plan de salud.

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