Prepagas: la medida sobre recetas de medicamentos y prácticas médicas quedará limitada a un listado de enfermedades

Finalmente, la resolución oficial que establece que las recetas deben ser emitidas por médicos de cartilla para que haya cobertura de obras sociales y prepagas quedará limitada -mediante una normativa aclaratoria que emitirá el Gobierno- a los tratamientos y medicamentos relacionados con determinadas patologías de baja incidencia y alto costo. Lo dispuesto, por tanto, no tendrá vigencia para lo que sea de uso habitual o considerado de no alto precio para el sistema de salud. Por lo tanto, la nueva regulación no derivará en modificaciones para quienes, estando en planes de salud cerrados, consulten a profesionales no incluidos en el listado del servicio contratado (para los planes abiertos ya estaba claro que no iba a haber modificaciones).

El alcance que se le dará a la medida luego de las fuertes repercusiones negativas que hubo principalmente en redes sociales, fue confirmado a LA NACION por fuentes del Ministerio de Salud, luego de que el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, dijo esta mañana en declaraciones a radio Mitre que la medida tendrá aplicación solo para medicamentos o prácticas que cuestan “cientos de miles de dólares” y que no se busca que “el medicamento tradicional, habitual o crónico sea de alguna forma regulado”.

Esta tarde hubo también un comunicado de la cartera de Salud, que indica que “la norma será ampliada en los próximos días mencionando el conjunto de enfermedades definidas como de alto precio o catastróficas, entre las cuales se encuentran las oncológicas graves, enfermedades poco frecuentes, trasplantes, atrofia muscular espinal, ELA, enfermedad fibroquística, entre otras”.

Es decir, si alguien va a un clínico no incluido en la cartilla, que le receta algún antibiótico, analgésico u otro tipo de medicamento habitual, o le indica algún estudio de diagnóstico que no corresponda a enfermedades de alto costo, no hará falta que esas prescripciones sean validadas por un profesional del listado del plan. En rigor, la resolución 3934 (vigente desde este martes, según lo enunciado por uno de sus artículos) no aclara tal cosa, por lo que resta esperar que esa aclaración que limita el alcance de lo ya dispuesto sea oficializada.

Un comunicado oficial publicado este lunes indica que “en los casos de planes cerrados, las prestaciones estarán limitadas a las indicadas por los profesionales que figuren en la cartilla del agente correspondiente”, sin discriminar por tipo de prácticas o medicamentos. De hecho, en el sector se interpretó que la medida se aplicaría de manera generalizada.

Más allá de la aclaración que deberá formalizar el Gobierno, hay un dato a tener en cuenta, según pudo confirmar LA NACION con fuentes de Salud y del propio sector. Ninguna norma impide, ni impidió hasta ahora, que prepagas y obras sociales dispongan exigirles a sus afiliados de planes cerrados que las recetas sean emitidas por profesionales de cartilla. De hecho, varias entidades sindicales ya aplican esa regla.

Planes cerrados y abiertos

Los planes cerrados son aquellos en los que no se prevén reintegros si el afiliado recurre a profesionales fuera de la cartilla. En los planes abiertos, por el contrario, pueden solicitarse devoluciones por honorarios abonados a profesionales que están fuera del listado. Para los contratos incluidos en este segundo grupo, la resolución 3934 no tiene ningún impacto en cuanto a lo referido a las prescripciones, tal como ya se informó.

La medida oficial provocó confusión y desconcierto entre los usuarios, que, en muchos casos, desconocen si sus planes son cerrados o abiertos. Existen contratos que son abiertos, pero solo en algunas especialidades y no en todas. La propia resolución emitida el lunes establece que las entidades del sistema deberán remitirle a la Superintendencia información sobre sus planes, especificando “con claridad si el plan es abierto o cerrado”.

Según Oriolo, la intención es que en los casos de pacientes con enfermedades poco habituales (las llamadas ‘catastróficas’ por su baja ocurrencia y los elevados costos del tratamiento) la prescripción sea hecha por profesionales de cartilla. Si no se cumple esa condición, ni las obras sociales ni las prepagas podrán pedir reintegros al fondo especial del sistema que existe para dar cobertura de esos casos.

Respecto de las prescripciones vinculadas con enfermedades consideradas catastróficas, desde el Gobierno señalan que se detectaron algunas que corresponden a “medicamentos que aún no cuentan con la aprobación correspondiente y que están en fase experimental, o en etapas de ensayos clínicos”. También indican que hay casos en que los profesionales mantienen vínculos con laboratorios que comprometen la objetividad de sus decisiones”.

Por lo general, esos casos se refieren a remedios que tienen precios muy elevados y su compra pueden significar un desajuste muy pronunciado para las cuentas de la entidad, sea una prepaga o una obra social. Si bien puede haber reintegros por parte de un fondo especial del sistema, nunca son completos. La obligación de la cobertura suele llegar por orden de la Justicia, ante la resistencia puesta por los agentes de salud. Por eso, la necesidad de contar con la prescripción de un médico de cartilla implica un paso más que deberán dar (en los casos con intervención de profesionales fuera del listado) quienes busquen obtener la prestación.

En los considerandos de la resolución hay referencias a la necesidad de “asegurar la sostenibilidad financiera de las obras sociales y las entidades de medicina prepaga, para evitar poner en riesgo la continuidad de la atención sanitaria”. Y se recuerda que los beneficiarios tienen derecho a ir la Justicia a reclamar las coberturas que eventualmente se les niega por la vía administrativa. Entre algunos directivos no hay expectativas respecto de que la decisión de la Superintendencia contribuya a bajar la litigiosidad, una de las problemáticas que mayor impacto tienen en los números de la actividad. Para eso, consideran, debería haber otro tipo de medidas.

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