Los costos de curar: el sector de la salud, entre la nueva devaluación y los viejos conflictos

Los afiliados a la medicina prepaga recibieron este mes sus facturas con un incremento del 8,5% en el valor de las cuotas. Es el quinto ajuste en 2018: hubo uno de 4% en febrero (en respuesta a mayores costos que afectaron al sector en el año previo); dos aumentos, en junio y en agosto, de 7,5% cada uno, y antes del de este mes, uno de 8% en octubre. La suba acumulada, de 40,8%, pesa sobre los bolsillos de las familias que contratan planes de salud, en un año en el que la inflación general estará aún más arriba (se estima que será cercana a 47%). Pero, a la vez, desde las entidades que dan servicios crecen las advertencias respecto del mayor ritmo de incremento de los costos, que en los últimos meses se vieron especialmente afectados, entre otras cuestiones, por un aumento del dólar que al día de hoy es de 100% y que por momentos fue mayor, si la comparación se establece con el inicio del año.

La de los números implicados en las cuotas no es la única tensión en el sector privado de la salud. Qué deben cubrir las entidades con su recaudación es un tema que está muchas veces en el eje de los debates. Se trata de una actividad que aun en una sociedad con inflación cero tendría costos en alza, por factores como el desarrollo de nuevas tecnologías y medicamentos, la mejora de la expectativa de vida y la incorporación de coberturas obligatorias.

"La identificación de los problemas de la actividad depende de la perspectiva usada -analiza Jorge Insúa, profesor del Centro de Estudios Interdisciplinarios en Gestión y Economía de la Salud de la Universidad Austral-. Se debe distinguir entre la perspectiva social, la del financiador, la de los prestadores y la del paciente y sus familias". Y describe uno de los conflictos que con frecuencia se debaten en ámbitos administrativos y judiciales: "Desde el punto de vista del uso de servicios y de sus costos, las perspectivas difieren diametralmente: por ejemplo, el paciente quiere más utilización y menos restricciones y el financiador quiere más restricciones y menos utilización".

¿Cómo compatibilizar intereses o cómo administrar las tensiones cuando lo primero no es posible? Con un Estado que arbitre y que defina claramente la función del sector privado (financiadores -prepagas- y prestadores -clínicas y centros de atención-), sin dejar de asumir su rol de garante último del acceso a los servicios sanitarios, analistas y directivos del sector consideran que hay políticas posibles que ayudarían al equilibrio en las cuentas y colaborarían a la eficiencia del gasto.

Algunas de esas medidas se impulsan desde despachos oficiales, aunque en los últimos años no se concretaron políticas para la actividad que tendieran a solucionar, por ejemplo, situaciones como la de la "emergencia sanitaria", que desde 2002 les permite a las clínicas no pagar impuestos y no ser por ello embargadas por la AFIP (son obligaciones que, en algún momento, deberán saldarse).

"Entre diciembre de 2017 y septiembre pasado los insumos médicos aumentaron entre 60% y 100% por la devaluación", dice Jorge Cherro, presidente de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra), quien sostiene que los problemas de la actividad "se eternizan" y nunca se ponen en la agenda de prioridades. Tras proyectar una corrección de las paritarias para que la variación de los salarios se acerque a la inflación, y tras agregar otros efectos de la suba del dólar, un informe de Adecra+Cedim (la segunda entidad reúne a prestadores de prácticas de diagnóstico) estima un alza de costos del 67% entre enero de 2018 y febrero de 2019.

En ese segundo mes del año próximo se aplicará el último tramo ya acordado de aumento salarial en la actividad y, además, se activará la cláusula de revisión, para que las partes renegocien a partir de lo que resulte de comparar el nivel pactado de recomposición (27,5%) y la inflación de 2018. Esto vale para el convenio de la sanidad (enfermeros) y para el de la Asociación de Médicos de la Actividad Privada (AMAP). "Vamos a pedir recomponer lo perdido; que por lo menos el aumento llegue a 45%", afirma Héctor Garín, secretario general de la AMAP.

Los salarios tienen alta participación en las erogaciones del sector prestador (las remuneraciones y sus cargas son alrededor de 60%/65% del total) pero, a la vez, son el componente que menos suba tendría, según la estimación citada. El mayor encarecimiento esperado está en las inversiones (130% en 14 meses) y en insumos para imágenes (121%) y descartables (117%). Solo para el tercer trimestre del año, Adecra calculó la suba de costos de insumos médicos en 33% y el alza total de costos, en 16,5%.

"Entre agosto y octubre una canasta de medicamentos frecuentes aumentó 19% y los descartables, 30%", agrega Jorge Piva, presidente de Medifé, a partir de datos propios.

Junto con la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales (Confeclisa) y el Consejo de Entidades de Salud (Conaes), Adecra y Cedim mandaron una carta a funcionarios del gobierno en la que indican que los prestadores privados atienden a "no menos del 60%" de los pacientes del país. "La modificación de las variables económicas de los últimos meses y la pasividad del gobierno nacional y de los gobiernos provinciales frente al brutal impacto de la crisis han colocado al sector en una situación imprevista de tal magnitud y gravedad que provoca serias dudas sobre el principio de ?empresa en marcha'", dice la nota.

"Hay una crisis importante en el sector prestador y financiador -reconoce, en diálogo con LA NACION, el secretario de Salud de la Nación, Adolfo Rubinstein-; para el sector público fue también un problema la devaluación y la suba de costos".

Problemas y políticas

Las clínicas sostienen que los aranceles que cobran no suben en la misma proporción en que ven incrementada su recaudación las prepagas (que en muchos casos son prestadoras, además de financiadoras). Y advierten que las facturas se cobran en muchos casos hasta 90 días después de dar el servicio, algo no menor en tiempos de alta inflación y elevadas tasas de interés.

Prestadores y financiadores tienen, en cada caso, sus problemas específicos, según describe Hugo Magonza, presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (Acami), que nuclea a las entidades sin fines de lucro. Además del desfase entre el momento del servicio y el del cobro, en la lista de desafíos de los prestadores Magonza incluye demoras y hasta rupturas en la cadena de pagos, costos por judicialización indebida (mala praxis, en casos en que se entiende que no corresponde), reclamos laborales de profesionales que se desempeñaron con contratos independientes y una alta carga impositiva.

Por su parte, los financiadores están afectados, según el directivo, por la obligación de dar coberturas integrales (sin poder vender planes de servicios parciales) y de recibir (tal como establece la ley) a pacientes con patologías preexistentes. También, agrega, por la convivencia entre costos "que crecen sin control y precios controlados" y por una suba "exponencial e injustificada" del gasto social y por discapacidad, sin restricciones y sin previsión de cómo se financia.

¿Cuáles son las políticas de las que se habla en la actividad? Una propuesta es la creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Agnet), como voz autorizada para analizar y decidir qué tratamientos deben incluirse y cuáles no en la cobertura. La iniciativa, que se trataría en el Congreso en 2019, despierta expectativas, sobre todo por los casos que se judicializan.

Como el trámite legislativo está demorado, este año se creó por resolución la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud (Conetec), con la función de dar recomendaciones que no serán vinculantes, según aclara Rubinstein, que firmó la normativa cuando estaba al frente del entonces Ministerio de Salud. Con la Agnet creada por ley, los dictámenes sobre qué coberturas dar o no dar a los pacientes sí serían vinculantes y eso abarcaría a todos los actores del sistema sanitario: hospitales públicos, obras sociales, PAMI y prepagas.

"Hay que desmitificar que la agencia vaya a resolver todos los problemas del sistema, pero sí es necesaria y permitiría evaluar cuál debe ser el piso a cubrir por los financiadores y evitar el mal uso de la tecnología", describe Esteban Lifschitz, director de la carrera de Médico Especialista en Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Facultad de Medicina en la UBA. Y sintetiza: "Una agencia sirve para poner en negro sobre blanco qué sirve, hasta dónde sirve y cuánto cuesta". Según evalúa, lo que se gasta en salud no tiene correlación con los resultados y la agencia debería aportar a una mejora de la ecuación.

Según Insúa, en la Argentina no está medido el problema del gasto "basura", que ocurre también en otros países y que, principalmente, tiene a su entender seis causas: prestaciones innecesarias; servicios ineficientes; precios desmedidos; costos administrativos excesivos; fraude y corrupción, y falta de prevención.

En el factor precios en particular, Rubinstein sostiene que el Estado hoy actúa con la compra conjunta de medicamentos. En noviembre se concretó una adquisición de 25 drogas oncológicas, con participación de la Secretaría de Salud, el PAMI, la Agencia Nacional de Discapacidad, y las obras sociales de las Fuerzas Armadas y de la ciudad de Buenos Aires. Según el Gobierno, el costo fue inferior en un 50% al presupuesto original. En esa estrategia, por ahora, no está el sector privado.

La cobertura básica que deben dar las prepagas está definida por el Programa Médico Obligatorio (PMO) y por diferentes leyes que incorporaron exigencias, aunque sin prever el financiamiento. Más allá de eso, una gran preocupación de las entidades está en los fallos judiciales que obligan a pagar tratamientos: el debate es qué se debe cubrir, en función de la eficiencia y de los recursos, y quién y cómo lo financia. Entre las visiones que hay sobre el tema, en la causa "H.V.D.A. y otro c/ Parque Salud s/prestaciones farmacológicas", la Cámara Federal de Córdoba dispuso que se hiciera un tratamiento a un costo de $19 millones, pero que la prepaga asumiera el 10% del monto y que el 90% fuera a cargo del Estado.

El PMO, por su parte, entró en revisión cuando asumió el actual gobierno, pero no hubo aún medidas derivadas de esa acción. Hay, más allá de su contenido, una cuestión al menos curiosa en cuanto al alcance: las exigencias son para las obras sociales y las prepagas, pero no para el Estado, con lo cual a quienes no cubiertos por la seguridad social o por un contrato privado la ley no les asigna iguales derechos: "Es como si yo juntara a mis amigos para jugar al fútbol y les dijera que nadie puede tocar la pelota con la mano salvo yo, que soy el dueño", dice Lifschitz.

Según datos de la Secretaría de Salud, en el sistema público se atienden unos 16 millones de personas; en la seguridad social (que en parte contrata al sector prestador privado), unos 26 millones (14 millones y 7 millones en las obras sociales sindicales y provinciales, en cada caso, y 5 millones en el PAMI). En las prepagas hay 4 millones de afiliados vía seguridad social (cubren al menos parte de la cuota con aportes salariales) y 2 millones con contratos voluntarios.

Otra política en debate es la creación de un seguro para los tratamientos de enfermedades con costos elevados "El Estado debería quitarnos la obligación de la cobertura de enfermedades crónicas; en el mundo, el costo está asumido por los estados", sostiene Piva, quien pone a Uruguay como país a observar en cuanto al fondo de financiación (ver aparte).

Que las prepagas puedan vender contratos que no incluyan la totalidad del PMO; que se revise la carga tributaria y que se fije un plan para las entidades con deudas con la AFIP al amparo de la emergencia sanitaria, son otras medidas reclamadas, según Magonza. El directivo señala que desde 2012 la suba de cuotas acumula un 553% y que, a la vez, el costo de los servicios se elevó 714%. Y afirma: "El dinero que faltó derivó en ajustes en los pagos a la cadena, en la no inversión y en resultados más bajos o negativos para las entidades".

Las estrategias salariales

• El convenio colectivo firmado entre el sindicato de la sanidad y la asociación de clínicas privadas Adecra (entre otras entidades) cerró este año con un aumento de 27,5% al que se llega por ajustes en julio, agosto, octubre, noviembre y febrero próximo. Para entonces, el salario básico de un enfermero de piso llegará, en el convenio, a $24.265
• En el segundo mes de 2019, las partes revisarán lo acordado, teniendo en cuenta su relación con la variación que haya tenido el índice de precios al consumidor para todo 2018
• En el acuerdo que involucra a los hospitales privados de comunidad, en cambio, se había fijado una cláusula de ajuste automático, para compensar en marzo de 2019 la diferencia entre el porcentaje acordado y la inflación; en noviembre los negociadores establecieron un nuevo esquema, y se llegará al 45% de suba anual en febrero
• En el caso de los profesionales médicos incluidos en el convenio de la asociación AMAP, también se firmó un 27,5% con una cláusula de revisión que se activará en febrero
• Desde hace ya varios años, las prepagas hacen coincidir sus pedidos de autorización para subir las cuotas con los meses de recomposición salarial en el sector; con ese esquema, el próximo ajuste llegaría en el segundo mes de 2019

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