Alerta por las prestaciones: por qué cruje el sistema de salud y cuáles son las posibles soluciones

El sistema de salud argentino cruje. En las últimas semanas se sumaron nuevas tensiones a un escenario en el que hay muchos y complejos problemas de larga data. El ministro de Economía y candidato Sergio Massa anunció el congelamiento de las cuotas de las prepagas por 90 días desde este mes, aunque finalmente la medida operará desde octubre para los grupos familiares con ingresos no superiores a $2 millones brutos mensuales, que no tengan un determinado patrimonio, y siempre que declaren o poseer capacidad económica para afrontar las subas. Los prestadores advirtieron que no tolerarán que ese congelamiento se les traslade y, además, señalaron que atraviesan una situación crítica por falta de insumos, a la vez que en algunos casos se expande la práctica de los copagos para la atención.

En los últimos tres años se aceleraron los cambios de manos de clínicas y sanatorios, y en el interior del país, también los cierres. En las prepagas creció el número de afiliados que se pasaron a planes más baratos y en marzo de este año, por ejemplo, la cantidad de bajas de los planes superó la de altas, lo que no sucedía desde la crisis de 2001. Las inversiones en tecnología, en tanto, están frenadas por la falta de dólares, un problema que complica, además, el mantenimiento de los equipos.

Según un estudio hecho por la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina y la Cámara de Entidades de Diagnóstico y Tratamiento Ambulatorio (Adecra+Cedim) –que reúnen a 420 asociados–, en el país hay 200.000 médicos y el mismo número de enfermeros; 15.000 centros privados de análisis clínicos, estudios por imágenes y prácticas médicas ambulatorias y 160.000 camas, que se reparten por mitades entre el sector privado y el público.

El tamaño promedio de las clínicas y sanatorios privados es de 22 camas (“nacieron y muchas siguen siendo pymes de atención médica”, indica el informe, hay prestadores asociados a Adecra+Cedim que llegan a 85 camas). En los hospitales públicos el promedio es de 54 camas.

“No crece el PBI ni aumenta el número de trabajadores formales, a la vez que la inflación pulveriza los ingresos; eso altera la dinámica de la actividad” Jorge Cherro - Adecra

En los distritos con mayor población (CABA y las provincias de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Tucumán y Mendoza) hay más camas en el segmento privado que en el público, mientras que en los que tienen menos habitantes (noroeste, nordeste y sur del país), la ecuación se invierte.

“No crece el PBI, el número de trabajadores formales no aumenta y el efecto de la inflación pulveriza cualquier ingreso; eso altera la dinámica de la actividad”, apunta Jorge Cherro, presidente de la asociación de clínicas privadas Adecra, donde analizan ahora con preocupación el agravamiento del cuadro de situación por el congelamiento de las cuotas, que regirá por 90 días .

Hugo Magonza, miembro del consejo de administración de la Unión Argentina de Salud (UAS) y presidente de la Asociación de Entidades Médicas Integradas (Acami), que reúne a instituciones del sector sin fines de lucro, describe que hasta 2011 la inversión en el sistema crecía a tasas del 7% anual, con cobertura médica de amplio alcance y calidad. Ese nivel fue cayendo “hasta menos de la mitad”.

La Argentina tiene hoy un gasto de salud, según se estima, de una cifra cercana al 10% de su PBI. El 30% se financia con impuestos y corresponde al sector público; el resto de los recursos proviene de aportes y contribuciones de trabajadores y empleadores y del gasto de bolsillo. “Alrededor de un tercio son pagos a la medicina privada y gasto de bolsillo ‘puro’ –dice Magonza–. Este último es el más inequitativo de todos, porque no está relacionado con los ingresos. Somos el país de América Latina con el gasto de bolsillo más alto y, además, en el que más creció en los últimos 30 años”.

Complicaciones al interior

Los empresarios admiten que hay “tensiones” entre los diferentes actores del sistema, que se intensificaron en los últimos días. Por un acuerdo refrendado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), desde hace un tiempo las prepagas deben trasladar “al menos” el 92% del porcentaje de suba de las cuotas a sus afiliados a los aranceles que les pagan a los prestadores. El tema vuelve a ser materia de negociaciones a partir de la decisión de Massa de suspender las subas de cuotas.

Los tiempos en que se hace ese traslado son parte del conflicto. Los prestadores afirman que las prepagas cobran las subas dos meses después de que se produjo el alza de los costos que miden las autoridades de Salud. Y agregan que, luego de eso, ellos reciben sus cobros a 90 o 120 días. Ese “descalce”, dicen, es “imposible” de enfrentar en una economía inflacionaria.

“Somos el país con mayor gasto de bolsillo de América Latina, ese gasto es el más inequitativo. Hace falta una modificación de la ley del sector” Hugo Magonza - Acami

El actual esquema de aumentos de prepagas fue creado a mediados de 2022. En febrero de este año se modificó y, además de que las subas pasaron a ser mensuales, se comenzó a permitir que quienes tienen ingresos netos inferiores a seis veces el salario mínimo, vital y móvil completen una declaración jurada para que se les aplique una suba “topeada” que es equivalente al 90% de la variación de la Remuneración Imponible Promedio de los Trabajadores Estables (Ripte). Quienes no cumplen los requisitos tienen el aumento que determina un índice de costos.

Magonza sostiene que en ese esquema a los afiliados que pagan menos los “subsidian” sus pares, que hacen frente al aumento pleno y que, en muchos casos, deciden “migrar” .

El citado informe económico realizado por Idesa para Adecra+Cedim da cuenta de que el 30% de la población adulta integrada por asalariados privados registrados, empleados públicos y monotributistas están en 250 obras sociales nacionales y aproximadamente 700 prepagas (aunque solo 11 concentran a alrededor del 90% de los usuarios).

El gasto de este segmento representa un 1,5% del PBI y es un universo muy heterogéneo: incluye a los salarios más altos del país, con aportes tres o más veces por encima de la mediana, y a los monotributistas, que aportan un tercio de la mediana.

Jorge Colina, director de Idesa y asesor de la UAS, grafica cómo escalaron los problemas. El primer paso fue en 2018, con el inicio de la aceleración de la inflación; en 2020, cuando empezaba la recuperación, llegó la pandemia del Covid y se congelaron las cuotas. Hubo ese año solo un reajuste, en diciembre. En 2021 el Gobierno “titubeó” para autorizar alzas y las cuotas “quedaron atrasadas”.

“El problema es severo y el sistema cruje por el lado del prestador; cada vez más prestadores salen del sistema, disconformes con los pagos” Jorge Colina - Idesa

Colina afirma que “cada vez son más” los profesionales que salen del sistema, disconformes con los pagos, y eso lleva a demoras en los turnos. Dice que el problema es “severo” y que “el sistema cruje por el lado del prestador”. Las entidades agrupadas en la Confederación Médica de la República Argentina (Comra) estiman en 15% el porcentaje de profesionales que dejaron las cartillas.

Para Colina, una parte de la solución pasa por “sincerar” el Programa Médico Obligatorio (PMO), nacido en 1996. En ese entonces, dice, la medicina era “más artesanal”. Luego irrumpieron los avances tecnológicos y “todo sigue incluido” en el PMO. Los ejecutivos y los jóvenes asalariados tienen el PMO “sobrefinanciado”, mientras que, en general, los asalariados con familia y los monotributistas están “subfinanciados”.

El programa prohíbe los copagos, pero igual existen. En las últimas semanas, de la mano del reclamo de los profesionales e instituciones, empezaron a extenderse tanto geográficamente como en especialidades.

Faltante de dólares

El sector de la salud tiene los mismos problemas que el resto de la economía para acceder a dólares para importar, aunque los prestadores sostienen que hay “algunos avances”, desde que las asociaciones que los representan trabajan con el Ministerio de Salud para agilizar los plazos de las SIRA correspondientes a repuestos: el objetivo es mantener el stock de inversiones en actividad, ya que para aparatología nueva “no hay disponibilidad de divisas”.

Desde la Cámara Argentina de Distribuidores e Importadores de Productos Médicos y Ortopedia (Cadipo), su titular Gustavo Luraschi coincide en que hay complicaciones con las importaciones. “A fuerza de reclamos de la cámara y de la federación se autorizan SIRA a cuentagotas”, dice. En ese contexto, hace meses que no hay certeza de cuándo llegan los pedidos ni a qué precios. “Se venden productos y demoran 120 días en estar disponibles; hay postergaciones y suspensiones de prácticas. Se complica toda la cadena”, dice.

“A fuerza de reclamos, hay autorizaciones a cuentagotas de permisos para importación que permiten acceder a insumos y repuestos” Gustavo Luraschi - Cadipo (importadores)

Los problemas determinaron que varias instituciones pasaran a ser administradas por el Estado o cerraran (situación que se da más en el interior que en el AMBA). En Córdoba, el número de clínicas privadas se redujo 77% en 20 años. Hoy quedan 93 y hay oferta privada de salud en 51 de los 427 municipios de la provincia.

Cherro explica que en el AMBA hay instituciones que quedaron en manos del Ioma o del PAMI; “no se cierran, pero dejan de ser privadas, las gestiona el Estado”, dice. Y aclara que esa situación no se da en los sanatorios integrados a las prepagas.

El reporte económico de Idesa repasa que en 1985 se destinaba uno de cada cinco pesos de atención médica al clínico y al pediatra en el consultorio; hoy les llegan 35 centavos por cada 5 pesos; los médicos que ganaron protagonismo son los especialistas.

La mayor cantidad de recursos se destina a la internación, por la “significativa inversión” en bienes de capital y tecnología que se hace alrededor de la cama hospitalaria, y que se traduce en “más efectividad”.

En el gasto en medicamentos se dio otra lógica. Mientras que perdieron participación los recursos destinados por obras sociales y prepagas a los que son de base química (los más comunes, que son vendidos en farmacias), creció la de los fondos usados para medicamentos de base biológica. “Esa caída en el gasto no implica menor consumo, sino que significa que la gente es la que se hace cargo con su bolsillo de una mayor porción del costo”, aclara Idesa.

Cómo se reordena

En todo el mundo los sistemas de salud atraviesan problemas por el aumento de costos, la necesidad de no quedar atrasados con las tecnologías y con los avances de los medicamentos y las especializaciones. En la Argentina, al panorama se le suma la crisis propia, por la alta inflación y la falta de crecimiento del empleo en blanco, que es la principal fuente de financiamiento.

Las fuentes coinciden en que el primer paso para un saneamiento del sistema es que la economía crezca, que haya más trabajo en blanco y menos pobreza. Pero reconocen que hacen falta “más medidas” y no quedarse solo con esa expectativa.

Colina recuerda que, antes de que existiera el PMO, se vendían seguros financieros de salud, y cree que puede volver ese esquema. “Es muy difícil pensar una solución integral; las provincias deberían regular el sistema en su territorio, con excepción de prepagas y obras sociales que están en la órbita de Nación”, sostiene.

Para Magonza es necesaria una modificación de la ley de regulación, permitir que la gente pueda comprar las coberturas médicas para complementar el sistema público y de la seguridad social. También entiende que se debe poner en marcha una cobertura taxativa “verdadera”. Subraya que hoy es “sin límite” y, como ejemplo, cita el caso de medicamentos de altísimo costo, que deben cubrirse por cautelares de la Justicia. “El gasto en medicamentos subió 50% en cuatro años respecto de la torta de ingresos; la consecuencia es que no quedan recursos y se mal paga a prestadores”, enuncia.

Otras propuestas son las de restringir los gastos que no son de salud (por caso, traslados o residencias para personas con discapacidad) y generar un fondo nacional de recursos para que “todos los habitantes tengan el mismo derecho de cobertura”.

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