Coronavirus. La carga viral, una incógnita que todavía desconcierta
LA NACION
Una de las ideas instaladas al comienzo de la pandemia fue que a mayor carga viral en un individuo infectado le correspondía un cuadro más grave. Incluso se especuló con que a esto podría deberse la severidad de las complicaciones sufridas por personal del equipo de salud: a que está expuesto a altas cantidades de virus. Sin embargo, a siete meses de la secuenciación del SARS-CoV-2, distintos estudios parecen sugerir lo contrario: no solo se encontraron individuos asintomáticos con altísima carga viral, sino que las complicaciones más graves se presentan hacia el séptimo o noveno día de la aparición de los síntomas, que es precisamente cuando ésta desciende.
Aunque los resultados todavía no son concluyentes, son varios los trabajos que indican que no habría diferencias significativas en este parámetro entre síntomas altos y bajos, entre quiénes van a una unidad de terapia intensiva y quiénes no, entre los que sufren un desenlace mortal y quiénes se recuperan.
Un trabajo de Onya Opota y colegas del Hospital Universitario de Lausanne, que se publicó como preprint (sin revisión por pares), analizó la cantidad de virus en un volumen dado de materia en muestras tomadas de 4172 personas infectadas con SARS-CoV-2 entre el 1º de febrero y el 27 de abril y encontró que hay dos etapas distintivas de Covid-19. Al comienzo de la infección, las personas tenían alta carga viral, que tendía a declinar a medida que la enfermedad progresaba. La etapa avanzada estaba caracterizada por la inflamación. Pero, y he aquí lo que desconcierta, los investigadores no encontraron correlación entre la carga viral y la severidad del cuadro.
Otro estudio retrospectivo, esta vez realizado por investigadores del Centro de Salud Langone de la Universidad de Nueva York en 205 pacientes, encontró que, al revés de lo que podría esperarse, la cantidad de SARS-CoV-2 colectada era más alta en aquellos con síntomas más leves, que no requirieron hospitalización. Es más, descubrieron que la carga viral inicial fue notablemente más baja en pacientes que requirieron hospitalización comparados con aquellos que fueron enviados a sus casas. La asociación se mantuvo incluso después de corregir por edad, género, raza, índice de masa corporal y otras condiciones médicas. También encontraron que una carga viral más alta se asoció con una duración menor de los síntomas en todos los pacientes. El trabajo se publicó en The American Journal of Pathology.
Resultados preliminares de estudios locales parecen respaldar estas evidencias. "Todavía no tenemos conclusiones, pero nuestros hallazgos van en esa dirección", comenta Roberto Etchenique, químico analítico de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA.
Al revés de lo que podría pensarse
La carga viral determinada por el Ct (el número de ciclos de duplicación de la PCR que se necesita para ver la señal del virus; cuanto más alto, menos copias del microorganismo) no parece mostrar diferencias entre quienes van a terapia intensiva y quienes no. "El Ct no es perfecto, porque podría variar dependiendo de si el hisopado se toma bien o no, pero muestra mucha más diferencia entre los distintos individuos que entre los cuadros", destaca Etchenique.
Federico Remes Lenikov, investigador del Conicet en el Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y Sida (Inbirs), coincide: "Los primeros trabajos eran más bien anecdóticos –afirma–. Pero ahora se van sumando estudios en los que no se ve una correlación significativa entre carga viral y gravedad de los síntomas. Lo que sí está claro es que ésta va descendiendo con el correr de los días y el cuadro grave aparece con la reacción inflamatoria, que es la que provocaría las complicaciones. Eso es algo muy típico de las infecciones virales: el daño indirecto por el propio sistema inmune. Cuando uno analiza los casos severos son aquellos en los que la respuesta de linfocitos T se mantiene en el tiempo, mientras en los más limitados esa respuesta cede".
Algunos de los indicios que respaldan este cambio de criterio surgen de las investigaciones con tests en pools (PCR grupales) en instituciones cerradas o semicerradas, como geriátricos y neuropsiquiátricos, que están realizando el grupo de investigadores liderado por Etchenique, en la UBA, y del Inbirs, de la Facultad de Medicina de la misma universidad, con el laboratorio de Daniela Hozbor, de la Universidad Nacional de La Plata. "En estos estudios grupales, encontraron personas sin ningún síntoma reportado en la ficha y con cargas virales enormes, del orden de cien millones de veces el límite de detección –detalla Etchenique–. Es más, en promedio, lo que da es mayor carga entre los que muestran manifestaciones leves, una pequeña diferencia. Y eso puede ir de la mano con muchos reportes que dicen que el cuadro grave de Covid no se debe tanto al virus, sino a la respuesta inmune, durante la segunda semana, cuando la carga viral disminuye".
Si bien no se puede demostrar científicamente, porque no hay estudios epidemiológicos, los que más distribuyen el virus serían los asintomáticos o presintomáticos. "Como la definición de ‘caso sospechoso’ incluye síntomas, los médicos eso no lo ven –agrega–, pero nosotros en los pools lo vemos todo el tiempo, porque nos encontramos no con un solo individuo positivo, sino con un piso entero".
Se sabe que la carga viral es máxima uno o dos días antes de empezar los síntomas, pero no se puede precisar bien cuál es la de los asintomáticos, ya que no hay trabajos que los sigan. Y esto agrega otro obstáculo más al control de la pandemia, porque tal vez los individuos sean más infecciosos en el momento en el que (todavía) no muestran señales ostensibles de la enfermedad.
¿Una persona con alta carga viral es más infecciosa? "Eso es clarísimo y todo apunta a que sí: las personas que contagian son aquellas que tienen una alta carga viral en sus secreciones –dice Remes Lenikov–. Es lo que dio pie al cambio de protocolo para el alta: simplemente se espera que pasen diez días y ya no se exige una PCR negativa. El fundamento es que disminuye la carga viral y entonces no hay contagiosidad".
"Sabemos que hay relación entre carga viral e infectividad –explica Gustavo Lopardo, miembro del comité asesor de presidencia–. En VIH hoy esto es clarísimo: el que tiene mayor carga viral transmite más y cuando la carga viral es indetectable, no transmite el virus. Con el SARS-CoV-2, seguimos aprendiendo".
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