Coronavirus en la Argentina: preparan un gran ensayo con suero de convalecientes
Alrededor de 60 médicos, bioquímicos, inmunólogos, infectólogos, investigadores clínicos y directores de hospitales de la Capital y la provincia de Buenos Aires están trabajando a toda máquina, y ad honorem, para lanzar un gran ensayo que intentará probar si la infusión de anticuerpos generados por personas recuperadas de la infección con SARS-CoV-2 (el "suero o plasma de convalecientes") puede ser una estrategia terapéutica efectiva para la prevención, el tratamiento precoz de casos leves a moderados, o en el uso compasivo de la Covid-19. El viernes último, el protocolo para realizarlo, que contempla todos los detalles aplicables tanto al donante como al receptor, fue elevado a la cúpula del Ministerio de Salud para su aprobación.
"El del plasma es un tema muy interesante y esperemos que dé los resultados esperados –comenta Jorge Geffner, titular de la cátedra de Inmunología de la Facultad de Medicina de la UBA e investigador del Conicet–. Se puede administrar al equipo de salud con fines profilácticos, a pacientes que tienen comorbilidades (como, por ejemplo, hipertensión, cardiopatías o tabaquismo) en el momento del diagnóstico, o como uso compasivo, a pacientes muy graves para los cuales no existen otros tratamientos. Un dato importante es que ya se usó en otros cuadros y casi no tiene efectos adversos".
La idea de utilizar el suero de convalecientes data de fines del siglo XIX y desde entonces se aplicó en la poliomielitis, el mal de los rastrojos, el SARS, el MERS y el Ébola, y aprovecha los anticuerpos neutralizantes que generan las personas que atravesaron la enfermedad y se están recuperando (convalecientes). Según el inmunólogo Gabriel Rabinovich, investigador superior del Conicet y miembro Asociado Extranjero de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, esta estrategia otorga lo que se conoce como "inmunidad pasiva", a diferencia de la que permiten las vacunas, que es "activa", porque es el propio organismo el que genera linfocitos T para defenderse del patógeno.
Tal vez porque en la Argentina hay una larga tradición con esta estrategia, que comenzaron a implementar médicos del Hospital Zonal de Junín en 1958, y cuya eficacia para reducir la mortalidad fue probada en un estudio que se publicó en The Lancet, en 1978, por Julio Maiztegui y colaboradores, la idea de lanzarse a probar el plasma de convalecientes surgió simultáneamente en distintos grupos. El más numeroso es el que se generó a instancias de la química Laura Bover, investigadora argentina egresada de Exactas y doctorada en la entonces Fundación Campomar, que ahora dirige el Laboratorio de Anticuerpos Monoclonales del M.D. Anderson Center de la Universidad de Texas, en Houston, Estados Unidos.
Red de amistades
"Trabajé más de 25 años en la Argentina –recuerda–. En el Instituto Leloir fuimos los que introdujimos la inmunoterapia, porque hicimos anticuerpos monoclonales con la técnica de César Milstein". Cuando se empezaron a conocer los primeros casos, Bover deseó que a los médicos chinos se les ocurriera juntar plasma de pacientes recuperados. Y como mantiene una red de amistades en la Argentina, en cuanto supo que se habían atendido los dos primeros pacientes en el Hospital El Cruce, se comunicó con la doctora Inés Bravo, para proponerle que también lo hicieran. "Le dije: hay que juntar el plasma, pero tienen que tener algún protocolo –cuenta–. En el interín, el sábado 28 de marzo, en el Houston Methodist Hospital empezaron a hacer un ensayo con esta estrategia. Me comuniqué con ellos y les pedí que nos lo pasaran".
En el Metodista establecieron que es muy importante establecer el título (o nivel) de anticuerpos específicos del donante, y el título de anticuerpos neutralizantes, que se miden por dos ensayos diferentes. "Todavía no podemos decir nada, porque no hay resultados definitivos, pero los doctores están muy contentos", le deslizó a Bover otra médica argentina que participa en ese estudio.
Inmediatamente, se puso manos a la obra. "Pronto fuimos 54 y se siguen agregando; entre otros, están Gabriel Rabinovich, Jorge Geffner, Andrea Gamarnik, que está avanzando en el desarrollo de kits de diagnóstico rápido para medir inmunidad, Viviana Parreño, jefa de Virología del INTA Castelar, y un nutrido grupo de bioquímicos, inmunólogos, virólogos, investigadores clínicos, hematólogos, infectólogos. Un equipo hizo el protocolo del donante y otro, el del receptor –explica Bover–. Nos basamos en Arturo Casadevall, cubano que trabaja en el Hospital Johns Hopkins. Trraduje esos protocolos con otra amiga que trabaja en el Hospital de Niños, se lo pasamos a una infectóloga argentina, Graciela Remondino, y ella le dio formato. Lo tomó Florencia McAllister, que también trabaja acá, en el Anderson, y lo dividió en uno para uso compasivo y en otro para las fases II y III".
Aunque se resume en tres palabras, la terapia con suero de convalecientes exige gran pericia técnica. Primero, hay que analizar toda la sangre del donante para que no tenga otros patógenos y determinar la compatibilidad, igual que en cualquier transfusión. Luego, se "titula" el suero de los donantes, "porque hay que asegurar que el nivel de anticuerpos sea suficiente", explica Bover. Y agrega Geffner: "En el laboratorio, tenés el virus, tenés una línea celular permisiva a la infección y le metés el suero del paciente en distintas diluciones para ver qué cantidad de anticuerpos neutralizantes de la infección tiene. Si tiene suficiente cantidad de anticuerpos que le ‘peguen’ a esa famosa proteína S (que le permite al virus ingresar en la célula), y además tiene anticuerpos neutralizantes altos, que modulan la respuesta inmune, con un dador podrías aliviar potencialmente la situación de un receptor. Lo que no está puesto a punto todavía en el país es el test de anticuerpos neutralizantes, pero no es particularmente complicado".
Para Rabinovich, "el tratamiento con plasma de convalecientes es más efectivo cuanto más temprano se aplica, porque la persona tiene menos 'títulos' virales. Según indica el investigador, es necesario que haya un número moderado de anticuerpos neutralizantes, porque si no, al daño que produce el virus en el tejido pulmonar, se le suma el de la gran cantidad de estas proteínas inflamatorias producidas por el sistema inmunológico.
Estrategia
Hay más de una manera de ensayar esta estrategia. Una es con asignación de pacientes: a un grupo se le da el plasma y a otro, no. También se lo puede estudiar con acceso abierto y expandido. En esta modalidad, a los críticamente enfermos, dada la elevada mortalidad de la patología, se les ofrece la infusión de plasma. Dado que los títulos de anticuerpos van descendiendo, Cemic, un centro en el que trabajó Maiztegui, ya tiene aprobación de su comité de ética para iniciar un protocolo de investigación en pacientes graves. "Empezamos a hacer recolección de plasma para tener los suficientes donantes –explica Ricardo Valentini, jefe del Departamento de Medicina–. Hay que ser estrictos, registrar adecuadamente que sus títulos virales sean negativos (que no tengan virus circulando en su sangre), que se hayan recuperado bien. Este estudio es, en principio, para testear que el procedimiento sea seguro y tiene como objetivo secundario ver el potencial beneficio en 1000 pacientes".
Según Valentini, hasta hace unos días había tres pequeñas series del uso en pacientes críticos publicados que abarcan 19 pacientes. En los Estados Unidos hasta el viernes anterior había unos 50 pacientes incluidos en un ensayo de tratamiento compasivo. A partir de esto, la FDA aprobó el uso compasivo del tratamiento sin necesidad de pedir permiso. "Se está observando que hay un sensible cambio en la evolución del paciente –afirma–. Y por otro lado, no se está viendo un beneficio significativo del uso de hidroxicloroquina y antivirales".
Para el especialista, el único problema que puede surgir con el plasma puede darse en el caso de un paciente con antecedentes de cardiopatía y que no tolere la carga de volumen. "El otro tema es que a veces produce algo que se conoce como ‘injuria aguda asociada a la transfusión’, un cuadro de hipoxemia, dificultad respiratoria, pero que es muy poco frecuente –dice–. O que haya una exacerbación de anticuerpos previos. Es lo que pasa con el dengue, que si hay infección previa pueden darse las formas severas. Pero en esto no se ha descripto".
En este caso, los médicos están previendo extraer a los donantes (por el procedimiento de plasmaféresis) alrededor de un litro de plasma (reemplazado con solución fisiológica) que se infundirá en los receptores. "Los pacientes están muy dispuestos a la recolección", comenta.
- Quienes quieran convertirse en donantes pueden enviar un mail a donacionplasmacemic@gmail.com o llamar 52991500 y dejar un mensaje para que los contacten.
Por Nora Bär
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