Coronavirus en la Argentina. Los primeros resultados del tratamiento con plasma respaldan su uso
LA NACIONNora Bär
"Doná plasma". La frase se escuchó durante el anuncio de las novedades sobre la pandemia que empezaron a regir esta semana en la Provincia de Buenos que detalló su gobernador. "Donen plasma", se leyó en un cartel ubicado sobre el escritorio del ministro de Salud de esa jurisdicción, Daniel Gollán.
Ambos se referían al tratamiento con plasma de pacientes recuperados de Covid-19,una estrategia terapéutica que otorga inmunidad pasiva al infundir los anticuerpos generados por una persona que ya atravesó la enfermedad a otra cuyo sistema inmunológico tiene problemas para dominar el cuadro. Aunque sigue siendo un tratamiento experimental y no se cuenta con estudios randomizados (en los que se asigna la aplicación del plasma a dos grupos al azar) y a doble ciego (ni el paciente ni el médico saben quiénes lo reciben) para probar efectividad, los datos de la observación empírica del mayor ensayo realizado en el país, precisamente en la provincia de Buenos Aires (donde se aplica en 37 hospitales, de los cuales siete son privados) muestran resultados que respaldan su uso.
"Ya terminamos el primer trabajo en plasma de convalecientes –cuenta Luis Cantaluppi, que coordina este tratamiento como asesor técnico de protocolo de plasma de la Dirección Provincial de Hospitales, y es el que reunió hasta ahora la mayor experiencia en el tema–. Encontramos razones científicas para seguir usándolo. No tenemos un trabajo de investigación a doble ciego, controlado, prospectivo, que es lo ideal. Es un estudio de observación, que es lo que está dentro de nuestras posibilidades en el contexto de la pandemia, pero lo controlamos con casos previos a la administración de plasma y cuya información consta en el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (Siisa)".
Con más de 580 pacientes que ya lo recibieron dentro del protocolo de investigación de la Provincia, el especialista y su equipo consolidaron datos de 182 personas tratadas y los compararon con la evolución de 389 a los que no se les había aplicado. "Los números son positivos –detalla–. Con respecto de la mortalidad en piso con oxígeno, el grupo sin plasma mostró un 23,56% versus un 16,6% para los que recibieron el tratamiento. En terapia intensiva sin respirador, sin plasma, 39,46% y con, 18,64% (menos de la mitad). Y en terapia intensiva con asistencia respiratoria mecánica, sin, 61,2% y con, 38%. Las diferencias son notorias".
El inmunólogo Jorge Geffner, subdirector del Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y Sida, que actualmente coordina el laboratorio que más muestras procesa de Covid-19, lo sintetiza en una frase: "No son resultados como los que se lograron con la fiebre hemorrágica argentina, cuando el uso de plasma de convalecientes permitió reducir la mortalidad casi a alrededor del 3%, pero utilizado en el momento adecuado ayuda y muchos pacientes andan bien".
Los datos obtenidos de más de 80 personas infundidas en Cemic y en la red de 25 centros que coordinan, son coincidentes. "Con Ricardo Valentini, esta semana estamos sintetizando nuestras observaciones, todas en casos graves, lo más estrictamente posible –subraya Juan Dupont, jefe de Hematología–. Sabemos que no hace daño y vimos una reducción comparativa contra la bibliografía publicada. Por lo menos en los pacientes de menor gravedad, reduce el ingreso a terapia intensiva y a ventilación mecánica asistida en un 30% más o menos. Por otro lado, no habría ningún impedimento para hacerlo aunque el beneficio fuera del 5%. Los costos deben ser absorbidos por los sistemas y no trasladados al público".
También hay coincidencia entre los especialistas acerca de la oportunidad de su aplicación. "Creemos que lo ideal es antes del día 16º –explica Cantaluppi–. Después, si sigue con PCR positiva, podemos seguir pasándole plasma: tiene sentido mientras haya viremia (proliferación del virus), porque es un inmunomodulador y proporciona anticuerpos".
Entre todos los pacientes analizados, hubo solo tres que padecieron efectos adversos: uno tuvo hipotensión arterial, lo que obligó a suspenderlo durante un tiempo y luego se pudo recomenzar; otro, un rash cutáneo (una alergia que mejoró con hidrocortisona) y otro, un dolor abdominal tipo cólico. Ninguno de ellos fue grave. El efecto se hace sentir en lapsos variables. "Tengo pacientes que mejoran claramente en 24 horas; otros tardan más –cuenta Cantaluppi–. Tomamos la decisión de infundirlos cuando comienzan a requerir oxígeno (o sea, cuando experimentan hipoxemia leve) y eso nos está permitiendo evitar que entren en terapia intensiva".
En el programa de la Provincia, ya donaron plasma 220 pacientes de los cuales se obtuvieron 800 dosis. Algunos tienen altos "títulos" de anticuerpos; otros, medianos; y otros bajos. De acuerdo con la experiencia reunida, estos últimos, que tienen pocos o ningún anticuerpo, a pesar de haber estado infectados por el SARS-CoV-2, rondan el 25%.
¿Por qué algunos hacen cuadros graves y otros no?
Hay una diferencia clave entre el 80 u 85% de los pacientes que atraviesa la infección del SARS-CoV-2 con síntomas leves y el 10 o 15% que necesitan una internación o, incluso, cuidados intensivos. Está en su respuesta inmune.
"Hay que tener en cuenta que ésta se divide en dos brazos –explica el inmunólogo del Conicet y miembro de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos, Gabriel Rabinovich–. Uno es la inmunidad innata, entrenada para poder defendernos frente a los patógenos (que integran los macrófagos, monocitos, neutrófilos, citoquinas, interleukinas). Otro, la inmunidad adaptativa: los linfocitos T y B. Los T se activan para matar a las células que están infectadas por el virus, y los B necesitan de la colaboración de esos linfocitos T para producir anticuerpos. Todo eso es necesario, pero tiene que ser en el contexto de una reacción controlada. Pero en algunos pacientes, entre el día séptimo y octavo empiezan a aumentar esos mediadores y se desencadena una ‘tormenta de citoquinas’ que es la que determina si una persona va a necesitar cuidados intensivos o no".
Según el investigador, todavía está en discusión cuál es más importante: si la inmunidad innata o la adaptativa, si la de linfocitos T o la de anticuerpos (proteínas). "Aquellos pacientes con peor pronóstico tienen algunas características comunes –explica Rabinovich–.Una de ellas es que la respuesta innata se hace muy exacerbada en el tiempo y produce una respuesta de citoquinas que empieza a dañar el pulmón y otros tejidos. Por eso se da el síndrome de distress respiratorio o falla multiorgánica. Esto sucede porque los linfocitos T no pueden controlar la inmunidad innata. Concomitantemente, esos pacientes muestran una disminución de linfocitos que hace que no se pueda frenar la respuesta inflamatoria, pero tampoco empiezan a erradicar el virus y tampoco pueden colaborar con los linfocitos B para generar una buena cantidad de anticuerpos protectivos. Estamos empezando a entender que podemos predecir si a un paciente le va a ir mejor o peor de acuerdo con la cantidad basal de linfocitos que genere, y la cantidad de citoquinas (interleukina 1, 6). Uno podría buscar esos biomarcadores y quizás predecir cómo va a evolucionar".
Entre los que se recuperaron del SARS-CoV-2, hay un tercio que tiene muy buena respuesta inmune, un tercio que tiene una respuesta intermedia y otro, con una respuesta modesta, que son los que tuvieron cuadros menos graves.
- Quienes deseen donar plasma pueden hacerlo hasta tres veces. Deben llamar al Cucaiba (0800-222-0101) o comunicarse con donacionplasmcemic@gmail.com
Por Nora Bär
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